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PROFESSORE GIUSEPPE DI GESU'
SITO DEDICATO ALLE SCIENZE CHIRURGICHE
Chirurgia Generale - Fisiopatologia Chirurgica
Storia della Medicina

MEMORIE CHIRURGICHE 

Indice delle memorie
1-DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLE SEPSI ADDOMINALI DIFFUSE E CIRCOSCRITTE
2-IL SUPPORTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE ANZIANO IN CHIRURGIA.
3-ASPETTI SCIENTIFICI DELLA CLONAZIONE
 4-I TUMORI ENDOCRINO - SECERNENTI
DEL PANCREAS
5-SEQUELE POST OPERATORIE E RECIDIVE DOPO TRATTAMENTO DEL GOZZO 
MULTINODULARE EUTIROIDEO 

 

 

 

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLE SEPSI ADDOMINALI DIFFUSE E CIRCOSCRITTE
G. Di Gesù*

Summary
   Intra-abdominal sepsis represents a serious pathology that can to lead to multiple organ failure (MOF) and to considerable increase of mortality, if the diagnosis and therapy occurs lateness.

   This study compares diagnostic sensitivity between ultrasound examination (US) and computed tomography (CT) in diffused and localized intra-abdominal sepsis.
   A retrospective analysis was performed of the study of 57 patients examined and treated in the last 6 years.
   The patients were been studied by means of anamnesis, physical examination, standard thoracic radiography and abdominal x-ray usually employed. At last, CT and US were been performed.
   The findings showed greater sensitivity of the CT with respect to US: in the sepsis from the superior digestive tract, sensitivity of CT was 95.23 %, sensitivity of US was 85.71 %; in the sepsis from the biliary-pancreatic tract, sensitivity was equal for CT and US (100 %); in the sepsis from inferior digestive tract, sensitivity of CT was 92.87 %, sensitivity of US was 85.71 %. Overall, the sensitivity of CT was 94.47 %, that of US 89.47 %.

Introduzione
   L'esistenza di precise correlazioni tra sepsi addominali e shock settico costituisce un patrimonio di data non più recente (1,2,3,4), che ha avuto modo di arricchirsi, col tempo, di ulteriori nuove acquisizioni (5,6,7,8,9) in grado di chiarire meglio i rapporti fisiopatologici esistenti tra l'infezione e la MOF.  L'apparato digerente è stato definito "the motor of Multiple Organ Failure" e, correttamente, ne sono stati enfatizzati alcuni aspetti di rilevante importanza in tal senso, come: la possibilità di traslocazione batterica attraverso la parete intestinale, il ruolo della colonizzazione batterica a livello dei segmenti digestivi alti, l'importanza della coesistenza di altre infezioni, in sede diversa da quella digestiva (10,11,12) Tuttavia, a tutt'oggi, non si può non convenire con alcune considerazioni formulate in un editoriale pubblicato nel 1993 su Annals Surgery, in base alle quali l'Autore, non esitava a definire elusiva la fisiopatologia della MOF, pur rilevandone l'elevata incidenza dopo interventi chirurgici d'urgenza sull'addome. Tale frequenza sarebbe quantificabile in 1/3 di tutti i soggetti portatori di una sepsi addominale, con mortalità uguale o superiore al 30 %, progressivamente crescente, in maniera direttamente proporzionale con il numero degli organi coinvolti (13). Sulla base di tali premesse, l'approccio diagnostico finisce con il costituire l'elemento fondamentale per una corretta e precoce individuazione delle sepsi addominali, sia diffuse che circoscritte. Ad esso è affidato il compito di indirizzare il chirurgo nella scelta delle modalità e dei tempi dell'intervento. In alcuni casi, proprio la possibilità di giungere ad una corretta e completa caratterizzazione morfologica e funzionale dell'evento settico, ha offerto l'opportunità di proporre metodiche di trattamento, alternative all'intervento chirurgico, ma non per questo meno efficaci (14,15,16, 17).

Materiale e metodi
   La casistica presa in considerazione comprende 77 soggetti trattati negli anni 1989-95, come evidenziato nelle tabb. 1 e 2, nelle quali sono riportati i caratteri essenziali relativi alla distribuzione per sesso e per età, alle caratteristiche patogenetiche, alla sede ed estensione delle raccolte settiche, al periodo di osservazione. 
   Di tutti i pazienti sono stati riesaminati i dossiers clinici ed i reperti delle indagini strumentali eseguite, al fine di valutare tutti i parametri necessari per la formulazione del giudizio di validità nei confronti dell'algoritmo diagnostico adottato.
 
  Questo ha comportato, in tutti i casi, una dettagliata indagine anamnestica, un accurato esame obiettivo e, sulla scorta degli elementi così raccolti, il successivo approccio alla diagnostica di laboratorio e strumentale diretto alla quantificazione della risposta all'infezione ed alla individuazione dell'origine, della sede e dell'estensione della sepsi.
   In relazione al compito affidatomi, in questa sede saranno esposti i risultati ottenuti dalla  diagnostica per immagini, cui si è fatto ricorso nell'intento di pianificare, per quanto ciò possa risultare possibile in fase preoperatoria, l'intervento chirurgico diretto al trattamento patogenetico dell'infezione e del focolaio settico.

   E' opportuno fin d'ora sottolineare come la tattica seguita si sia sempre proposta di privilegiare l'intervento tempestivo, particolarmente in presenza dei segni del coinvolgimento sistemico, espressione iniziale di potenziale evoluzione dell'infezione verso la MOF.       All'esame diretto dell'addome è seguito, in presenza delle indicazioni, l'esame contrastografico e successivamente la TC di tutto l'ambito addominale.   L'esplorazione ecotomografica è stata sempre riservata, in prima istanza, per la ricerca ed identificazione di eventuali raccolte settiche; successivamente, come guida, nelle punture evacuative, per l'impianto e per la sorveglianza di eventuali sistemi di drenaggio delle raccolte ascessuali.
   I rilievi effettuati nel corso dell’esplorazione intra-operatoria, oltre che consentire la formulazione delle diagnosi definitive, hanno rappresentato le informazioni di ritorno indispensabili per proporre il raffronto tra le due metodiche di più larga diffusione: ecotomografia (EcT) e tomografia computerizzata (TC).
   Al momento, stante il carattere retrospettivo della valutazione effettuata, in rapporto con il numero limitato delle osservazioni, l'elaborazione statistica si è limitata al calcolo di un solo parametro, quello della "sensibilità", risultante dal rapporto percentuale tra patologia correttamente identificata dalle metodiche strumentali adottate e patologia effettivamente presente nella popolazione in esame.
   Ai fini del calcolo statistico sono stati presi in considerazione soltanto 57 casi; i 20 soggetti esclusi facevano parte del gruppo delle sepsi addominali a localizzazione appendicolare, nei quali la diagnosi è stata posta senza ricorso allo studio strumentale con ecotomografia e TC.
   In atto è in corso uno studio prospettico, comprendente un numero  più consistente di pazienti, che prevede la valutazione dei seguenti parametri: accuratezza, sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo.

Risultati
   I risultati ottenuti nel corso della presente ricerca sono stati riassunti nella tab. 3.
   Essi comprendono il confronto delle percentuali di sensibilità riscontrate per l'ecotomografia e la tomografia computerizzata.
   La valutazione statistica ha preso in considerazione esclusivamente i gruppi di patologia più numerosi, suddividendo le possibili aree di origine dell'infezione in tre distretti: il digestivo superiore, quello bilio-pancreatico ed il digestivo inferiore.
   Sono stati riportati anche i risultati dello studio ecotomografico e TC nel paziente con peritonite da gangrena gassosa della parete addominale.
   Entrambe le metodiche, Tc ed EcT hanno dimostrato una sensibilità del 100 % nello studio delle sepsi a partenza dal distretto bilio-pancreatico; nelle altre, a partenza dal tratto digestivo superiore ed inferiore, è stata riscontrata, per la TC, una sensibilità rispettivamente del 95.23% e del 92.85 %.
Cifre sicuramente maggiori di quelle riscontrate per l'ecotomografia, eguali per i due distretti: 85.71 %.
   La determinazione della sensibilità delle metodiche in esame, nel computo totale dei casi esaminati, ha fornito percentuali complessivamente maggiori: 89.47 % per l'ecotomografia, 94.73 % per la TC.

Considerazioni e conclusioni
   Le sepsi addominali diffuse e circoscritte costituiscono a tutt'oggi una patologia di particolare gravità, che va diagnosticata e trattata tempestivamente, proprio per evitare l'incremento della mortalità, strettamente correlata con la dilazione nel tempo della diagnosi e del trattamento (18, 19, 20, 21, 22, 23). L'approccio diagnostico non sempre risulta agevole, particolarmente in presenza di sepsi post operatorie o in pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva, che mal si prestano alla esplorazione fisica (24). 

   Per tutti questi motivi risulta quanto mai opportuna l'individuazione di un algoritmo diagnostico, in grado di fornire in tempi brevi tutte le informazioni necessarie alla formulazione ed attuazione dell'intervento terapeutico più efficace.
   Alla luce della presente esperienza, un ruolo fondamentale assumono, in tal senso, sia l'indagine anamnestica che l'esame fisico del paziente. Tutte le informazioni ottenute durante questo primo approccio vanno confermate con la diagnostica strumentale. Ancora oggi, l'esame radiologico in bianco dell'addome, nelle diverse proiezioni, assume valore insostituibile nell'identificazione della patologia da interruzione della continuità intestinale, ma non dà alcuna certezza diagnostica sulla sede ed estensione dell'evento perforativo. In particolari situazioni, può essere utile anche il ricorso all'uso di mezzo di contrasto: come nel sospetto di una perforazione diverticolare del sigma o di una lesione peptica gastro-duodenale. Anche i radiogrammi standard del torace possono indirizzare alla ricerca di una raccolta subfrenica.
   Tuttavia, da sole, difficilmente queste metodiche risultano in grado di fornire tutte le risposte necessarie alla formulazione di un programma terapeutico.
   Dal punto di vista chirurgico, è importante evidenziare l'evento determinante la sepsi, sia esso costituito da una perforazione, da una deiscenza, da una rottura traumatica, etc.; com'è altrettanto indispensabile conoscere la sede della raccolta, la sua estensione, la sua strutturazione. Elementi questi di fondamentale importanza non soltanto ai fini dell'intervento, ma anche per la scelta del tipo di approccio da attuare che, in alcuni casi, pu• essere limitato allo svuotamento della raccolta settica mediante puntura ecoguidata, al drenaggio del cavo ascessuale ed infine al monitoraggio EcT dell'ulteriore evoluzione della cavità residua.
   Nella maggior parte dei casi però, e per le sepsi più gravi, è necessario il ricorso all'intervento chirurgico diretto a rimuovere le cause responsabili dell'infezione ed a trattare la sede della raccolta ascessuale.
   Questo programma necessita di informazioni che oggi è possibile ottenere, in una percentuale elevatissima di casi, con il ricorso alla EcT ed alla TC.
   L'EcT presenta, in ambito addominale, delle limitazioni in rapporto alla presenza di mezzo gassoso nelle anse intestinali, spesso dilatate, di questi pazienti e per la non trattabilità della parete addominale, che, se globosa e difficilmente compressibile, non consente determinate manovre della sonda esplorativa. Per tali motivi l'EcT, in alcuni casi, può dimostrarsi insufficiente; assume invece un ruolo insostituibile nella individuazione delle raccolte saccate, come gli ascessi sub-frenici ed epatici, per i quali può fornire patterns estremamente vari: immagini rotondeggianti, ovalari, a contenuto variamente ecogenico, con possibili stratificazioni e livelli idro-aerei per eventuale presenza di gas (25).         L'esplorazione EcT risente sensibilmente di diversi fattori esterni principalmente legati alla competenza professionale dell'operatore: l'esame eseguito in ambiente e da personale chirurgico risulta, alla luce della nostra esperienza, assai più completo e dotato del maggiore valore predittivo.
   L'esplorazione mediante TC rappresenta oggi, per lo studio delle sepsi addominali diffuse e circoscritte, l'indagine più diffusa, in quanto non solo è dotata di una sensibilità assai elevata, con cifre che si attestano intorno al 95 %, come riscontrato nell'esperienza descritta, ma consente l'acquisizione di un dettagliato imaging esteso a tutto l'ambito addominale, fornendo così una mappa accurata di tutte le lesioni presenti, siano esse diffuse o circoscritte; uniche o multiple.
   Nell'esperienza descritta, entrambe le metodiche di studio hanno dimostrato la loro maggiore sensibilità nell’esplorazione del distretto bilio-pancreatico, in accordo con numerosi altri rilievi, alcuni dei quali hanno finanche proposto la possibilità di formulare la prognosi della pancreatite acuta, fin dal suo esordio, con il ricorso alla valutazione mediante TC (26, 27, 28), o metodiche più sofisticate (26, 29) come la TC dinamica (30).
   Le percentuali di sensibilità riscontrate negli altri gruppi di pazienti, in linea con quelli riportati diffusamente in letteratura, dimostrano la grande affidabilità della esplorazione mediante TC, nella diagnostica per imaging delle sepsi addominali diffuse e circoscritte.
   Tra le altre possibilità di studio esistenti, va fatto cenno alle indagini mediante radionuclidi ed alla RMN.
   Per quanto concerne le prime, ormai, alla luce di consolidate esperienze, l'uso del Gallio-67 è stato abbandonato perché gravato da un gran numero di falsi positivi; per tale motivo è stato fatto ricorso all'uso di Indio-111.
   Tuttavia, sono proprio i lunghi tempi, necessari per effettuare questo tipo di esami, a far sì che vi si ricorra sempre meno.
   La RMN, per definizione, presenta i migliori requisiti per lo studio ottimale dei tessuti molli e quindi delle pareti ascessuali, intestinali, e delle strutture muscolari.
   Tuttavia risulta poco utilizzabile nei soggetti degenti in reparti di terapia intensiva ed in quelli portatori di protesi metalliche per la sua incompatibilità con metalli e elementi magnetizzabili.
   In ogni caso, quale che sia l'approccio diagnostico adottato, esso deve basarsi su tutti gli elementi derivanti dall'indagine anamnestica e fisica: soltanto in questo modo i reperti ottenuti dall'imaging diagnostico potranno essere valutati correttamente, nell'ambito dell'unica dinamica fisiopatologica in grado di fornire gli elementi essenziali per la programmazione del corretto intervento terapeutico. Questo dovrà essere tempestivo, indirizzato al trattamento etio-patogenetico dell'infezione, del focolaio settico, delle eventuali lesioni consensuali.
   Soltanto in questo modo sarà possibile evitare l'evoluzione della sepsi addominale verso una sindrome a prognosi molto più grave, come la MOF: probabilmente, il carattere "elusivo" di essa, al quale fa riferimento Carrico, emerge dagli ingiustificati atteggiamenti di attesa o dall'adozione di proposte chirurgiche non sempre complete e corrette per il trattamento delle sepsi addominali diffuse e circoscritte.
_________________
*Direttore Cattedra di Chirurgia Generale e di Fisiopatologia Chirurgica dell'Università di Palermo. Relazione al Simposio su"Sepsi batterica e micotica in chirurgia", 97° Congresso della Società Italiana di Chirurgia, Trieste 8-11 ottobre 1995.

Bibliografia
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30-Dellafiore L., Zanoni C., Del Sante M., Bedoni P., Moor E., Ventura P. -1993- Tomografia Computerizzata dinamica nella valutazione prognostica delle pancreatiti acute.
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35-Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., Megibowe A.J., Roshkow J., Gray C. - 1994 - Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology, 190: 31-35.
36-Birnbaum B.A., Balthazar E.J. - 1994 - CT of appendicitis and diverticulitis. Radiol. Clin. North Am., 32: 885-898.


(Tabelle ed iconografia sono disponibili a richiesta)

 

IL SUPPORTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE ANZIANO IN CHIRURGIA.

Giuseppe Di Gesù (Esperienza personale)

giuseppedigesu@gmail.com

 

 

Introduzione 

 

 

Nel 95° Congresso della S.I.C., svoltosi a Milano nell’autunno del 1993, nel corso di una tavola rotonda, sono state affrontate e discusse alcune importanti problematiche relative alla nutrizione artificiale in chirurgia, mediante un’accurata valutazione delle indicazioni, dei vantaggi e delle complicanze strettamente correlate con le metodiche operative che ne consentono l’applicazione, emergenti dal confronto tra diverse esperienze di NPT (Nutrizione Parenterale Totale) e di NE (Nutrizione Enterale)1.

 

 

In quell’occasione, tra l’altro, in una nostra relazione, veniva sottolineata l’importanza del ricorso alle metodiche di NA (Nutrizione Artificiale), sia di tipo sostitutivo che di supporto, nel corso di particolari patologie d’ordine chirurgico, in pazienti portatori di un deficit nutrizionale2.

 

Tuttavia, in quell’occasione, non è stato dedicato spazio a sufficienza per la trattazione di alcune problematiche specifiche, ivi comprese quelle correlate con l’età dei pazienti. Eppure, proprio questo argomento costituisce ormai uno degli aspetti sui quali non esiste più motivo di contendere, nell’ambito delle numerose controversie esistenti sull’individuazione delle corrette indicazioni alle metodiche di supporto nutrizionale. E più specificatamente, va ricordato come alcuni interessanti studi prospettici abbiano dimostrato, nel paziente chirurgico anziano, che i valori dell’albuminemia nel siero sono correlati in modo inversamente proporzionale con le probabilità di sviluppare un evento patologico di tipo infettivo: la probabilità di prevedere una riduzione del rischio di andare incontro ad un’infezione è risultata essere una funzione lineare della concentrazione dell’albumina nel siero per valori che vanno da 2.0 a

4.0 g/dl, considerando 4.0 g/dl il valore medio normale3.

 

Altrettanto importante è risultato il calcolo della percentuale di peso corporeo persa nel corso dell’ultimo anno: in termini pratici, se un soggetto che ha superato i 65 anni di età presenta una perdita di peso non voluta superiore al 5 % del peso abituale, al momento del ricovero, per lui si può valutare un elevato richio per la comparsa complicanze; tale percentuale cresce in rapporto con la perdita di peso, fino ad influenzare anche le percentuali di mortalità4.

Altro parametro importante da prendere in considerazione e il BMI (body mass index) risultante dal rapporto esistente tra peso corporeo espresso in chilogrammi ed altezza espressa in metri al quadrato. Per un soggetto maschio che ha superato i 55 anni di età e per un soggetto femmina che ha superato i 65 anni di età, un valore di BMI inferiore a 22 (per valori

 

 

___________________

 

Lettura all’ XI Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia Geriatrica.
Pescara, 19 settembre 1997.

 

il testo completo può essere richiesto compilando il form dei contatti o inviando una e-mail.

 

 

ASPETTI SCIENTIFICI DELLA CLONAZIONE

Giuseppe Di Gesù

giuseppedigesu@gmail.com

 

 

 

 

   Mi sia consentito preliminarmente porgere un breve, e pur tanto sentito ringraziamento agli amici fraterni che hanno voluto invitarmi oggi, alla presenza di così prestigiose Autorità, a partecipare ai lavori di questo importante convegno, nel corso del quale si articoleranno problematiche di estremo ed attuale interesse. Né posso permettermi di sorvolare il fatto che, se da una parte mi sono sentito oltremodo gratificato ed onorato per la scelta che gli organizzatori hanno indirizzato sulla mia persona, dall’altra non ho sottovalutato la presunzione che la mia accettazione presupponeva, nella convinzione di riuscire a portare un proficuo contributo a questi lavori. Un contributo certamente difficile per la complessità del tema, che richiede particolari competenze nel settore d’interesse, per certi versi lontano dai miei compiti istituzionali. Il mio interesse prevalente infatti è diretto ad alcuni campi della chirurgia generale che, ad un primo impatto, potrebbero anche apparire assai lontani dalle vicende della genetica. Tuttavia così non è perché oggi molte delle patologie costituenti l’ambito preminente della chirurgia appartengono già di fatto anche al campo della genetica. Basterebbe ricordare, a tal fine il grande capitolo dell’oncologia: di molti tumori infatti oggi si conosce l’origine genetica; e, ciò che appare di più profondo interesse, sono stati identificati meccanismi genetici fondamentali nel determinismo di numerose condizioni di precancerosi. Di quelle condizioni particolari quindi, strettamente correlati con la comparsa dei tumori; la conoscenza di questi ultimi può portare alla individuazione delle azioni operative necessarie e sufficienti ad impedire l’insorgenza della neoplasia, consentendo così l’attuazione della migliore e più efficace profilassi.

   Il tema che mi è dato sviluppare è particolarmente astruso anche per gli addetti ai lavori; da parte mia considero come impegno preminente quello di riuscire a rendere facilmente comprensibili alcuni concetti. Se alla fine sarò riuscito a offrire una panoramica abbastanza fedele e completa delle problematiche in discussione, allora un piccolo contributo ai lavori di questa sarà venuto anche dalla mia relazione.

 

   Allo scopo di elaborare un discorso agile e facile da recepire mi limiterò ad illustrare alcune conoscenze in ambito generale, estrapolando da queste soltanto alcuni elementi operativi di particolare interesse nell’intento di fornire un quadro dei fenomeni in esame, il più possibile completo. Proprio nel rispetto di queste motivazioni, seguirò una certa gradualità nell’affrontare gli argomenti di maggiore interesse, tralasciando, peraltro, molte altre notizie, certamente utili agli addetti ai lavori, ma certamente fuoriluogo in questa sede.

   Ricordo a me stesso che con il termine di “clonazione”, in biologia molecolare ci si intende riferire ad un complesso procedimento tecnico messo a punto da David Hogness e pubblicato su un numero di Cell del 1974 da pag.15 a pag. 325 sotto i nomi di P.C.Wensink, D.J. Finnegan, J.E. Donelson e di lui stesso. Il lavoro

 

 il testo completo può essere richiesto compilando il form dei contatti o inviando una e-mail.

 

 


 I TUMORI ENDOCRINO - SECERNENTI
DEL PANCREAS

 

La prima descrizione di cellule chiare (helle zellen) costituenti un “diffuso organo epiteliale endocrino diffuso” ad opera di Fiedrich Feyrter, professore di patologia a Danzica, risale al 1938. Gli elementi cellulari da lui descritti erano presenti in tutto l’apparato gastroenterico, nel pancreas, nelle vie biliari. Tuttavia, la peculiare funzione di secrezione ormonale peptidica e la regolazione neuro endocrina e paracrina delle diverse funzioni secretive e motorie di tutto l’apparato digerente, esercitata da tali sostanze non venne identificata subito. Inizialmente alle cellule endocrine del tratto digestivo venne attribuita soltanto una funzione paracrina; soltanto nel 1970, durante il cosiddetto accordo di Wiesbaden, furono unificate alcune ricerche dirette alla caratterizzazione istologica, ultrastrutturale e citochimica di tali elementi; s’è dovuto attendere fino al 1973 per assistere alla prima classificazione organica delle cellule endocrine del tratto gastro intestinale, della loro localizzazione e delle rispettive secrezioni. Questo momento fondamentale per l’ulteriore sviluppo della gastroenterologia endocrinologica ha avuto luogo a Bologna, con il contributo fondamentale degli studi compiuti in Italia da Solcia e dai suoi Collaboratori, e costituisce, ancora oggi, il punto di partenza per tutti gli studi successivi.
l’apparato digerente, compreso il pancreas: proprio da queste cellule, disposte nel tessuto insulare della ghiandola, prendono origine i tumori endocrino-secernenti. Si tratta di neoplasie che possono essere riscontrate isolatamente od in associazione con tumori di altre ghiandole endocrine, situate anche a distanza, come nell’adenomatosi multipla endocrina di tipo I. La loro capacità di dar luogo alla comparsa di sindromi cliniche particolarmente definite è strettamente le   Le cellule del sistema APUD provenienti dalla cresta neurale sono distribuite lungo tutto gata alla possibilità di secernere i diversi ormoni peptidici. Va tuttavia sottolineata fin d’ora l’eventualità di tumori endocrini non secernenti o secernenti sostanze peptidiche inattive: in questi casi la crescita della neoplasia avverrà in modo silente e la sintomatologia d’esordio sarà determinata dai processi di compressione a livello delle strutture anatomiche contigue all’area pancreatica; in particolare, le vie biliari ed il duodeno.
Tra i più frequenti di essi oggi si distinguono: l’insulinoma, che prende origine dalle cellule a secrezione d’insulina; il gastrinoma, responsabile della sindrome di Zollinger-Ellison, che ha origine dalle cellule a secrezione gastrinica; il vipoma, responsabile della sindrome W.D.H.A., che prende origine dalle cellule che secernono il Vasoactive Intestinal Peptide (V.I.P.); il glucagonoma, del quale costituisce caratteristica peculiare l’eritema necrolitico migrante, che origina dalle cellule a secrezione di glucagone; il somatostatinoma, che prende origine dalle cellule secernenti somatostatina; i carcinoidi, provenienti dalle cellule a secrezione di 5-idrossitriptamina, spesso mal distinguibili, anche istologicamente, dagli altri tumori insulari. Tutte queste neoplasie sono caratterizzate dal fatto che nel contesto dello stesso tumore è possibile riscontrare secrezione di svariati peptidi: alcuni propri della ghiandola pancreatica, altri caratteristici di ghiandole endocrine diverse, come il corticosurrene, le paratiroidi, le cellule parafollicolari, e così via.

Insulinoma 

E’ certamente la patologia neoplastica descritta più frequentemente, rappresentando, da sola, dal 70 all’80 % dei tumori endocrini pancreatici sintomatici; l’insulinoma può essere osservato in tutte le età, anche se sembra prediligere il terzo e quarto decennio della vita, senza particolari preferenze per il sesso. In più dell’80 % dei casi si tratta di un adenoma singolo, di piccole dimensioni, difficile da individuare, dotato di autonomia per la secrezione d’ insulina. In circa il 90 % dei casi è benigno, nel 30 % delle osservazioni si osserva nel contesto della MEN 1.

Fisiopatologia clinica

Come accade spesso per tutte queste neoplasie, la sintomatologia d’esordio può apparire, almeno inizialmente, assai lontana dai sintomi generalmente presenti nelle altre affezioni d’origine pancreatica e difficilmente riconducibile, almeno ad un sommario esame, alla condizione d’iperinsulinismo. I pazienti con adenoma insulino-secernente spesso vengono indirizzati al chirurgo dagli specialisti di malattie nervose e di patologie neuro-psichiatriche.
L’esordio della sintomatologia infatti è caratterizzato da cefalea, turbe visive, instabiltà emotiva, turbe della personalità e del comportamento, perdita della coscienza. Nelle fasi avanzate dello sviluppo del tumore si può assistere anche alla comparsa di crisi convulsive e di disturbi della motilità muscolare che possono consistere in parestesie più o meno estese e variamente localizzate, di diversa intensità, dalla più modesta fino all’ipo- areflessia ed al deficit motorio di tipo emiplegico. In questi casi l’assenza di una origine vascolare dei disturbi può risultare patognomonica per la diagnosi dell’affezione. L’ipersecrezione particolarmente intensa d’insulina può condizionare l’insorgenza di coma ipoglicemico, complicanza questa anche molto grave se si verifica in particolari condizioni, come per esempio, durante il sonno.
Tutti questi sintomi costituiscono le manifestazioni sintomatiche maggiori dell’insulinoma e sono da ricondurre, dal punto di vista fisiopatologico, alla ridotta presenza di glucosio nel sangue per lunghi periodi di tempo. Infatti, in questo modo, si realizzano condizioni croniche d’ipoglicemia, con grave sofferenza del tessuto nervoso centrale che viene privato della sua principale fonte di energia. I meccanismi centrali della respirazione vengono fortemente penalizzati, il cervello non risulta più in grado di utilizzare i diversi substrati metabolici e si avvia ad un deficit di tipo ipossico, per una ridotta capacità di estrarre l’O2, pur in presenza di una saturazione periferica normale.
Le manifestazioni sintomatologiche cosidette minori invece consistono fondamentalmente nella comparsa di un’astenia senza causa apparente, perdita dell’equilibrio, apatia, cambio repentino d’umore. Precocemente si presenta anche un senso imperioso di fame che, nel volgere di poco tempo, può portare alla bulimia ed all’obesità; l’epigastrio può essere sede di dolore crampiforme simil ulceroso, che s’attenua con l’ingestione di piccole quantità di cibo. A questi sintomi possono aggiungersi: dispnea da sforzo, palpitazioni, tachicardia, dolore pseudo-anginoso; parestesie e crampi agli arti.

Diagnostica
 
Anche in questo caso, l’interpretazione fisiopatologica dei sintomi descritti riconduce alle condizioni d’iperinsulinismo, responsabili dell’attivazione della fase vagale della digestione gastrica, con la simulazione d’una condizione di ipercloridria patologica similulcerosa.
Per queste neoplasie la diagnosi di laboratorio si fonda particolarmente sull’evidenziazione di una correlazione tra ipoglicemia (glucosio < a 50 mg/dl) ed iperinsulinemia (>6 mU/ml): può essere utile qui ricordare la triade di Wipple: 1-comparsa a digiuno della crisi; 2-presenza dei sintomi associati con una glicemia inferiore a 40 mg/dl; risoluzione dei disturbi dopo ingestione di glucosio. In alcuni casi, particolarmente complessi e difficili da diagnosticare, può essere necessario il dosaggio della proinsulina e del peptide-C, o il ricorso al test della tolbutamide.
La diagnosi di sede dell’insulinoma non sempre risulta priva di difficoltà, proprio per le ridotte dimensioni del tumore. L’ecotomografia consente una diagnosi abbastanza precisa in circa il 90 % dei casi; poco meno del 10% di essi risulta difficilmente visualizzabile anche facendo ricorso all’ecografia intraoperatoria. Di scarsa utilità si rivelano anche la TC tradizionale e l’angiografia; mentre il ricorso alle più moderne e sofisticate metodiche d’imaging, come la TC spirale, si può rivelare particolarmente utile.
In particolari casi infine, è stato riscontrato utile il dosaggio dell’insulina nei campioni di sangue venoso splenico e portale, provenienti da prelievi praticati nel corso di cateterismo a diversi livelli.

Gastrinoma 

L’area anatomica corrispondente alla testa del pancreas ed al duodeno che la circonda prende il nome di triangolo dei gastrinomi in quanto più dell’80% di questi tumori risultano localizzati in tale regione, anche se non è infrequente il loro riscontro in sedi diverse, come lo stomaco, l’intestino, il fegato e le vie biliari, il rene.
Essi colpiscono le età medie della vita senza particolari preferenze nei due sessi; per circa i 2/3 costituiscono neoplasie a carattere sporadico, in poco più del 20 % dei casi sono metastatici ed in circa il 10 % delle loro manifestazioni fanno parte della MEN 1.

Fisiopatologia clinica

La sintomatologia clinica caratteristica di queste neoplasie è strettamente correlata con la condizione di ipergastrinismo; questa risulta responsabile della comparsa di una sindrome a carattere ulceroso dispeptico particolarmente grave. La sindrome peculiare dell’ulcera peptica ipersecretiva è particolarmente intensa, resistente agli usuali trattamenti farmacologici e si associa ad una condizione di aumentata velocità del transito intestinale, in rapporto con l’elevata osmolarita del succo gastrico e duodenale, che richiama notevoli quantità d’acqua all’ interno del lume digestivo, in grado di provocare anche profuse crisi di diarrea.
Peculiari risultano anche le caratteristiche delle lesioni peptiche: quasi sempre attive, spesso multiple, con localizzazione in sedi poco usuali per la comune ulcera peptica, come ad esempio il digiuno. Si tratta di ulcere che mostrano particolare evolutività, con precoce affondamento nello spessore della parete, e progressivo interessamento dei diversi strati anatomici, fino alla perforazione libera nella cavità peritoneale. Le medesime considerazioni fisiopatologiche spegano la frequente incidenza della complicanza emorragica per il precoce interessamento dei vasi arteriosi intramurali del viscere interessato: si tratta di emorragie sempre gravi che, se non trattate tespestivamente e correttamente, possono evolvere rapidamente verso lo shock emorragico e la MOF.

Diagnostica 

La diagnosi di queste neoplasie si fonda soprattutto sulla dimostrazione della condizione di ipergastrinismo e sulla dimostrazione di una abnorme portata acido cloridrica, certamente superiore ai 10 mEq/h con puntate massime che possono superare anche i 40 mEq/h.

Glucagonoma 

In più dell’80 % dei casi il glucagonoma è rappresentato da un tumore maligno localizzato nel pancreas, esso costituisce poco meno dell’1% di tutte le neoplasie endocrine pancreatiche. Colpisce con maggio frequenza il sesso femminile e predilige il quinso e sesto decennio di vita. Diversamente dall’insulinoma la sua massa può raggiungere dimensioni particolarmente evidenti, fino a 5 centimetri di diametro; inoltre può dare precocemente metastasi linfonodali regionali, epatiche ed a distanza. 

Fisiopatologia clinica 

Come per l’insulinoma, la sintomatologia è da ricondurre agli effetti metabolici indotti dalla ipersecrezione di glucagone: comparsa di iperglicemia, riduzione progressiva e sempre più grave dell’aminoacidemia e dell’albuminemia, ipocolesterolemia. L’insorgenza del diabete da iperincrezione di glucagone si presenta precocemente e precede usualmente le manifestazioni cliniche dell’ipoproteinemia, particolarmente espressive a livello della cute e delle mucose. La sindrome cutanea del glucagonoma è caratterizzata dalla comparsa di un eritema necrolitico migrante localizzato più frequentemente a livello delle superfici interne della radice delle cosce e dei glutei, assosciato a lesioni mucosali della lingua e della bocca ed a cheilite angolare. In circa il 70 % dei pazienti pussono essere presenti anche rashs cutanei.

Diagnostica 

Per tali motivi, la diagnosi di queste neoplasie endocrino-secernenti viene sospettata e/o formulata in reparti specialistici di dermatologia e con una certa frequenza tali pazienti vengono indirizzati da tali ambienti ai reparti chirurgici. Il sospetto diagnostico viene confermato dalla concentrazione basale di glucagone che, in questi soggetti è particolarmente elevata. In alcuni casi può dimostrarsi utile il ricorso al test di stimolazione con arginina.
L’imaging diagnostico, ecotomografico e radiologico di questi tumori è particolarmente agevole, proprio per le dimensioni ch’essi possono ragiungere.
Il trattamento dei pazienti portatori di glucagonoma risulta particolarmente delicato per le condizioni di ipoproteinemia in cui essi si trovano, e per la forma e la gravità di diabete presente: spesso questi soggetti si trovano in uno in stato di cheto- acidosi, sono portatori di anemia, presentano una condizione di insufficienza renale cronica, possono essere portatori di versamento ascitico, possono rivelare una particolare condizione di meiopragia epatica caratterizzata da notevole deficit della sintesi di proteine, anche di quelle immunitarie.

Somatostatinoma

Le neoplasie pancreatiche a secrezione di somatostatina sono tumori maligni di dimensioni facilmente apprezzabili, potendo raggiungere anche i 5 cm. di diamentro; frequentemente prediligono una localizzazione a livello della testa del pancreas ed in corrispondenza dell’area iuxtapapillare; essi rappresentano poco meno del 5 % di tutte le neoplasie endocrino secernenti della ghiandola. 

Fisiopatologia clinica 

Il substrato fisiopatologico di tali neoplasie poggia sull’azione della somatostatina a livello dell’apparato digerente, delle vie biliari e del pancreas. Quest’ormone peptidico infatti inibisce la motilità digestiva, sopprime drasticamente la secrezione gastric, rallenta l’assorbimento dei nutrienti, riduce in modo significativo il flusso ematico splancnico. Il rallentamento dello svuotamento gastrico si manifesta con senso di ripienezza epigastrica post prandiale di diversa intensità, fino al dolore da distensione; i tempi della digestione si allungano notevolmente, con possibile comparsa di nausea e conati di vomito; la colecisti si svuota lentamente, appare distesa ed ipotonica, si vengono a determinare le condizioni favorenti la comparsa di una colelitiasi. Il malassorbimento digestivo, a volte anche di entità notevole, è responsabile della comparsa di diarea e di steatorrea. A questi fenomeni è strettamente legata la perdita di peso ed il dimagrimento.

Diagnostica
 Il laboratorio è in grado di dimostrare in questi soggetti l’aumento massivo della concentrazione di somatostatina nel sangue, associata spesso ad una ridotta tolleranza al carico di glucosio. Nei casi in cui la somatostatina si presenta entro i livelli della norma, possono risultare particolarmente utili il test alla tolbutamide o la stimolazione mediante Ca++ e pentagastrina.
Ai fini dela diagnosi strumentale e della visualizzazione della massa neoplastica risulta particolarmente utile l’ecotomografia che, proprio per la localizzazione preferita da questi tumori, può essere eseguita per via endoluminale con ottimi risultati.

VIPOMA 

Il vipoma è una neoplasia endocrina maligna del pancreas responsabile dell’incremento della secrezione di peptide vasoattivo intestinale (V.I.P.), anche se fin d’ora va però rimarcata la possibilità di poter osservare una notevole increzione di questo stesso polipeptide nel corso di altri tumori endocrino secernenti come il feocromocitoma ed il carcinoide dell’intestino. Nella sua localizzazione pancreatica può presentarsi in tutte le età della vita, pur dimostrando una frequenza relativamente maggione nel 4° decennio ed una predilezione per il sesso femminile, che colpisce con un rapporto di 3:1, rispetto al sesso maschile.
Si tratta comunque di una neoplasia che in circa l’80 % dei casi mostra già al momento della diagnosi la presenza di metastasi epatiche, polmonari o scheletriche. Le sue dimensioni sono facilmente apprezzabili, potendo raggiungere un diametro medio di 5 centimetri.
Nella stragrande maggioranza dei casi si presenta in forma sporadica, soltanto in poco più del 5% degli altri casi si osserva in corso di MEN 1.
La sindrome determinata dal VIPOMA pancreatico, proprio in rapporto con le sue spiccate caratteristiche cliniche, è stata descritta variamente, con nomi diversi: nel 1956, Matsumoto e coll. hanno utilizzato la definizione di “colera pancreatico”; nel 1958, Verner e Morrison hanno descritto la sindrome da loro individuata, distinguendola, dalla sindrome di Zollinger-Ellison nel corso della quale si osserva una diarrea da ipersecrezione cloridro peptica, per l’assenza di acloridria e per la presenza di una grave ipokaliemia. Proprio per sottolineare questi aspetti, ed in particolar modo l’acloridria, nel 1967 Marks, Banks e Louw suggerirono l’acronimo WDHA. Fin dal 1974 però, dopo la descrizione dei primi 64 casi, si è preferito adottare la terminologia di Sindrome da W.D.H.H. (watery, diarrhea, hypokalemia, hypochloridria), per la presenza non costante di acloridria, mentre è sempre presente una consistente riduzione della secrezione acida.

Fisiopatologia clinica 

Il V.I.P. è un polipeptide intestinale, regolatore ormonale della secrezione intestinale e del flusso ematico mesenterico. La sua azione si manifesta quindi con una precoce attivazione della fase digestiva intestinale, che costituisce il maggiore elemento inibitore della secrezione gastrica. L’incremento della sua secrezione determina malassorbimento ed aumento massivo della secrezione di acqua e di elettroliti a livelo del digiuno e dell’ileo; queste costituiscono le cause fondamentali della comparsa di diarrea. La quantità delle feci può raggiungere i 10 litri al giorno, con conseguente grave evoluzione verso la disidratazione ed il dimagrimento. Nel 20  delle osservazioni possono essere associati, caldane, rossore, palpitazioni, ipotensione.
Le alterazioni elettrolitiche caratteristiche, ipokaliemia, ipercalcemia, ipomagnesiemia, possono essere responsabili di tutta una serie di manifestazioni a livello del sistema muscolare e del cuore. 

Diagnosi 

La comparsa della sindrome clinica caartteristica di questi tumori indirizza al dosaggio ematico del V.I.P. che, in più del 90 % dei pazienti, risulta particolarmente elevato. La presenza contemporanea di elevati livelli di peptide vasoattivo e di una diarrea secretiva deve indurre un concreto sospetto del tumore. La presenza di quest’ultimo può essere dimostrata, nel maggior numero dei casi, abbastanza agevolmente per le dimensioni della massa neoplastica che, di solito, supera i 3 centimetri.
Per tale motivo l’imaging diagnostico usualmente adottato di dimostra particolarmente efficace. In casi particolari può essere utile il ricorso alla TC spirale.

CARCINOIDI 

I carcinoidi sono i tumori endocrini più comuni dell’apparato digerente, dove si localizzano più frequentemente a livello dell’appendice; raramente, in una percentuale che non raggiunge nemmeno l’1 % dei casi, possono essere localizzati a livello del pancreas. 

Fisiopatologia clinica 

Le caratteristiche funzionali di queste neoplasie risultano particolarmente interessanti, in quanto la secrezione dei prodotti caratteristici di queste cellule avviene nel territorio venoso portale ed attraversa il fegato, dove subisce i processi di metabolizzazione e di degradazione. Quando invece compare una sindrome caratteristica da carcinoide, con i sintomi indotti dalla secrezione delle sostenze da loro prodotte (serotonina, tachichinine, bradichinine, sostanza P, etc...) si deve sospettare la presenza di metastasi epatiche o retroperitoneali, a livello delle quali la secrezione dei peptidi interessati avviene quindi nel circolo venoso sistemico.
Può essere presente una sindrome caratterizzata, da dispnea anche dopo lievi sforzi, caldane, sudorazione, cardiopalmo, diarrea, facile lacrimazione, etc..., che difficilmente indirizza correttamente alla diagnosi, proprio per la sua aspecificità e per l’occasionale presentazione dei sintomi.
Anche per questi motivi va tenuta presente la possibilità di evocare i sintomi caratteristici del carcinoide con alcuni alimenti, come l’alcol ed il caffè.

Diagnosi 

Le metodiche diagnostiche da adottare, dal punto di vista del laboratorio, non sono diverse da quelle messe in atto comunemente per la diagnosi dei carcinpoidi: dosaggio dell’acido 5-idrossindolacetico nelle urine di 24 h, e di 5-HT e PP nel sangue. Con queste metodiche è possibile pervenire alla carretta diagnosi in circa l’80 % dei pazienti. Nei rimanenti può essere utile ricorrere al test di stimolazione con pentagastrina.
Le usuali metodiche d’imagin diagnostico sono sufficienti, nella stragrande maggioranza dei casi, a mettere in evidenza la sede del tumore.

Trattamento 

Il trattamento chirurgico dei tumori endocrini del pancreas presuppone l’accurata diagnosi di patologia e di sede della neoplasia che, fino a non molti anni addietro, non sempre era possibile portare a termine in modo agevole e completo.
Oggi, esiste tutta una serie di metodiche di esplorazione del parenchima pancreatico in grado di consentire una corretta diagnosi, anche nei casi più difficili: queste metodiche vanno perseguite secondo precise direttive, per evitare la sovraposizione di esami di costo anche notevole, che in questo modo risulterebbero peraltro inutili.
Fondamentalmente, il ruolo primario va riservato sempre all’esplorazione ecotomografica del pancreas, che deve costituisce il primo momento di qualsiasi approccio diagnostico. A tal fine, l’esame condotto per via endoluminale permette l’esplorazione accurata di alcune sedi parenchimali, consentendo così la ricerca mirata di quelle neoplasie che prediligono la localizzazione a livello della testa del pancreas.
L’esplorazione mediante ultrasuoni offre ulteriori notevoli possibilità diagnostiche anche in rapporto con la sua sdozione intraoperatoria.
Le tecniche dell’imaging diagnostico tradizionale, affidato alla TC ed  alla RMN, oggi hanno lasciato il campo alle più moderne metodiche di TC-spirale, in grado di evidenziare in modo ottimale queste neoplasie, anche quando di dimensioni particolarmente ridotte.
Non vanno infine trascurate altre metodiche: alcune di largo uso come l’angiografia o il sampling venoso portale; altre di più recente acquisizione, come la scintigrafia con octoreotide marcato con 111I per l’evidenziazione dei recettori alla somatostatina,
Una volta completata la diagnosi, i pazienti portatori di neoplasie endocrino secernenti del pancreas vanno trattati seguendo un algoritmo che, per chiarezza, viene riportato nella tab.2. Quando la neoplasia risulta localizzata al pancreas, l’intervento chirurgico costituisce il trattamento di scelta e sarà esteso in modo da rimuovere il tessuto neoplastico, nella sua completezza. Nei casi in cui le neoplasie abbiano già dato metastasi epatiche o a distanza, l’alternativa chirurgica va sempre presa in considerazione, sia per i casi in cui è possibile l’asportazione del tumore e delle metastasi; sia per ridurre significativamente la massa neoplastica secernente. Quando le metastasi epatiche sono poche e localizzate ad un solo lobo, è opportuno il trattamento contemporaneo delle lesioni; quando sono numerose e diffuse, si può ricorrere alla chemio embolizzazione. In tutti gli altri casi, i pazienti risultano candidati soltanto alla chemioterapia.

Le tabelle e la bibliografia possono essere richieste.

 

 

SEQUELE POST OPERATORIE E RECIDIVE DOPO TRATTAMENTO DEL GOZZO
MULTINODULARE EUTIROIDEO 

 

 

Introduzione

 

 

 

Non sono poche, né di poco conto le problematiche sulle quali a tutt’oggi si articolano orientamenti fisiopatologici diversificati nell’approccio chirurgico al trattamento della patologia tiroidea: non tutti gli AA., ad esempio, sono d’accordo sull’indicazione alla tiroidectomia totale in assenza di patologia tumorale; ed ancor meno chiare risultano, spesso, le dinamiche patogenetiche di volta in volta invocate per spiegare la comparsa di talune sindromi, conseguenti alla tiroidectomia1, 2, 9.

 

Spesso, si assiste anche alla riproposizione di denominazioni a volte improprie, come quella di ipoparatiroidismo, per indicare l’eventuale ipocalcemia post tiroidectomia, condizione non sempre identificabile con un danno a carico delle ghiandole paratiroidi. Questa terminologia, accettabile forse nel periodo antecedente la realizzazione del dosaggio del PTH; oggi appare non più proponibile, proprio perché la determinazione del PTH e delle sue frazioni è divenuta una metodica corrente nei laboratori di endocrinologia consentendo la differenziazione delle diverse condizioni responsabili dell’ipocalcemia. 4, 5, 6, 9.

 

Infine, suscita ancora qualche perplessità l’interpretazione fisiopatologica che attribuisce il danno paratiroideo alla legatura tronculare dell’arteria tiroidea inferiore, non esistendo dimostrazioni oggettive di tale ipotesi.

 

Queste sono soltanto alcune di quelle considerazioni che hanno indotto il nostro gruppo ad intraprendere, fin dal 1980, uno studio particolareggiato degli eventi fisiopatologici seguenti alla tiroidectomia. Uno studio che continua ad essere proseguito a tutt’oggi, fornendo dati e dimostrazioni molti interessanti che vengono via via pubblicati e presentati nel corso di convegni nazionali ed internazionali. 4,5,6,7,8,9.

 

In questa sede saranno riferiti soltanto i dati relativi al trattamento chirurgico ed alla sorve-glianza post operatoria del gozzo multinodulare, che costituiscono l’argomento di questo simposio.

 

   

 

Materiali e metodo

 

 

 

La presente ricerca ha avuto inizio nel corso dell’anno accademico 1980-81, presso la Clinica Chirurgica I dell’Università di Palermo, diretta all’epoca dal Prof. P. Li Voti, ed è continuata a tutt’oggi; né si prevede di modificarne i protocolli di studio che continueranno ad essere pro-proposti ai pazienti e seguiti, anche perché prevedono una sorveglianza dei soggetti operati estesa per un periodo di almeno 15 anni.

 

 

 

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Intervento al Simposio sul “Trattamento del gozzo multinodulare eutiroideo”. XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Endocrinochirurgia. Firenze, 18 - 20 settembre 1997.

 

 

 

 il testo completo può essere richiesto compilando il form dei contatti o inviando una e-mail.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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