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 PROFESSORE GIUSEPPE DI GESU'
SITO DEDICATO ALLE SCIENZE CHIRURGICHE
Chirurgia Generale - Fisiopatologia Chirurgica


Storia della Medicina
MEMORIE DI STORIA DELLA MEDICINA

 ARTICOLI E CONFERENZE
Indice dei testi riportati


1-L'inventore della sanità: Gian Filippo Ingrassia.

2-Il contributo di Salvatore Salomone Marino alla storia della medicina
in Sicilia.

3-La regolamentazione sanitaria nel Regno di Sicilia con Federico II


4-Aspetti particolari dell'esercizio e dell'insegnamento
dell'arte sanitaria in epoca medioevale.

5-Studio della medicina e organizzazione sanitaria. L'impegno
legislativo di Federico II. 

6-Le scaturigini della formazione e della regolamentazione
dell'esercizio professionale in medicina.

7-Notizie storiche sulla chirurgia della tiroide.

8-L'impegno civile ed umanitario di un Sacerdote per l'affermazione
dei principi fondamentali dell'assistenza sociale. Il parto cesareo
descritto e codificato per i medici da un non medico.

9-Fondamenti attuali e prospettive di sviluppo della chirurgia:
dallo studio delle morfologie alla interpretazione delle funzioni.
 

 10- Medico, malato, malattia nel pensiero scientifico moderno
dalle origini alle soglie del terzo millennio

11-Attualità nella regolamentazione farmaceutica delle “Constitutiones Federicianae”

Alcuni Titoli del Liber Augustalis

12-Espressioni legislative e risvolti sociali nella “Storia della medicina in Sicilia”
tra il XIII ed il XVI secolo.

 

L'INVENTORE DELLA SANITA': GIAN FILIPPO INGRASSIA
Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com

 

   Giovanni Filippo Ingrassia nacque a Regalbuto (Enna) nel 1510 da famiglia borghese nella quale era molto sentito il culto delle lettere e delle leggi: si può leggere infatti di un suo zio, di nome Giovanni, poeta e letterato; e si sa con certezza che il fratello Nicolò fu un celebre giureconsulto.
   Destinato alla medicina, si stabilì a Palermo, dove, dopo aver completato gli studi classici, iniziò l’apprendimento delle prime nozioni di anatomia con Giovan Battista Di Pietra, famoso medico dell’epoca, molto versato nel campo delle ricerche anatomiche, impegnato nella preparazione e nello studio delle sezioni anatomiche degli animali, attività alla quale anche il giovane Ingrassia si dedicava con notevole impegno e successo.
   L’entusiasmo per queste ricerche e la volontà di proseguire gli studi lo portarono, all’età di 22 anni, nell’Ateneo Patavino. Siamo nel 1532: a Padova ormai lo studio dell’anatomia sul corpo umano è divenuta pratica corrente ad opera dei nomi più illustri della ricerca medica dell’epoca; italiani o stranieri, venuti ad imparare e ad esercitare nell’anfiteatro anatomico che gode della maggiore rinomanza per la serietà delle ricerche compiute, per la quantità delle scoperte avvenute, per il pregio dell’insegnamento espletato.
   A Padova trovò, suoi maestri, Fabrizio d’Acquapendente, Bartolomeo Eustachio, Andrea Vesalio: egli si dedicò allo studio ed alla ricerca con tanta serietà ed impegno che, subito dopo il conseguimento della laurea, avvenuta nel 1537, proprio il Vesalio gli offrì l’opportunità di fermarsi per continuare le ricerche iniziate. Tale impegno si protrasse per sette anni, nel corso dei quali conseguì lusinghieri successi per le interessanti scoperte compiute e per le originali descrizioni di elementi anatomici prima mal conosciuti. Nel 1544, ad un anno di distanza dalla chiamata operata dal Senato Cittadino, anche per volere del Viceré Don Garcia di Toledo, raggiunse l’Ateneo di Napoli per insegnare anatomia e medicina pratica nella Facoltà medica di quella Università, già allora punto di riferimento di studenti e studiosi provenienti dalle più diverse regioni della Penisola e da tutta l’area mediterranea. Il suo insegnamento fu esercitato con piena soddisfazione degli allievi ed in perfetto accordo con gli organismi di governo della città e dell’Università. L’Ingrassia però desiderava ritornare nella sua terra d’origine. Per tale motivo fu felice di accettare, dopo 10 anni di permanenza a Napoli, il trasferimento a Palermo. Il viceré Don Giovanni De Vega nell’ottobre del 1553 aveva inviato al Pretore ed ai Giurati della città una sollecitazione scritta per la chiamata a Palermo, come lettore ordinario di medicina, dell’ormai illustre medico.
   “…concorrendo nella persona sua quella sufficiencia, dottrina et bona qualita che si deve et si puo desiderare in una persona di simil professione; della quale havendo fatta grande esperiencia, cossi in la cita di Napoli, como in altri parti d’Italia, non solamenti in lo esercizio di la medicina ma nel legere et amaystrari li studenti di simile professione, con grandissimo beneficio della preditta citta…” Nel consiglio del 6 novembre successivo il Senato di Palermo decise di chiamare il “…magnifico magistro Philippo Ingrassia, docturi, ne larti di la medicina homo doctissimo…”: i giurati si associarono al voto del Barone di Sommatino che propose, inoltre, l’assegnazione di un salario di cento onze.
   Giovanni Filippo Ingrassia fu felice di accettare tale proposta e si trasferì a Palermo, ben lieto di coronare, in questo modo, le sue aspirazioni. Nel gennaio seguente, con atto del notajo Jacopo Capobianco, vennero stabilite le norme che dovevano regolare il rapporto tra il Senato ed il  lettore con la determinazione della retribuzione economica, delle modalità e dei tempi dell’insegnamento.
   A Palermo la carriera dell’Ingrassia si svolse in modo esemplare sicché, nel 1563, durante il regno di Filippo II, venne nominato Protomedico del Regno di Sicilia ed Isole adiacenti. Nel 1575, in occasione della gravissima epidemia di peste che falcidiò la popolazione della città, venne nominato dal Senato cittadino Consultore Sanitario e Deputato per la peste. Nel 1580 “A 6 di novembre. Morio il medico Filippo Ingrassia, protomedico, uomo dottissimo, di età di anni 70; e si sotterrao nella sua bella e sontuosa cappella nelli claustri del ven. convento di San Domenico, con bello obito funerale, seguendo il cadavere tutti li Medici d’orina e di chiaga, ed anco li Speziali”.
   La figura e l’opera di Giovanni Filippo Ingrassia rappresentano un punto di riferimento fondamentale per una corretta valutazione e per una sufficiente comprensione delle istanze scientifiche e di riforma in ambito medico, che caratterizzarono un determinato momento nell’evoluzione e nello sviluppo dello studio della medicina e dell’esercizio dell’arte sanitaria.
   Per Palermo, allora priva di una sede universitaria, l’insegnamento dell’Ingrassia e di alcuni altri suoi colleghi costituì l’unica occasione per realizzare l’indottrinamento dei giovani che volevano dedicarsi agli studi di medicina, cos’ come avveniva già da tempo, sempre presso il chiostro di San Domenico, per le materie giuridiche.
   Ma l’attività dell’Ingrassia non si limitò soltanto all’insegnamento. Nela qualità di Protomedico egli si preoccupò di regolamentare l’esercizio della medicina attraverso la compilazione e la promulgazione delle “Constitutiones, Capitula, Iurisdictiones, ac pandectae regii protomedicatus officii” che saranno poi riprese ed aggiornate, ad un secolo di distanza, da Paolo Pizzuto, barone di Torrerotonda e della Carruba, protomedico dell’epoca.
   Con questi ordinamenti venne regolato l’accesso all’esercizio della medicina, le tariffe previste per le varie prestazioni effettuate dai medici, i tempi e le modalità da seguire per le prime visite e le successive prestazioni, ecc. .

   Nell’ambito dell’igiene fu sostenitore di concetti innovatori, attuali anche oggi, che applicò con fermezza nel corso della peste del 1575 e che vale la pena di ricordare, proprio per sottolineare la lungimiranza, la preparazione scientifica, e lo spirito innovatore del grande scienziato. Tra le altre cose, egli pretese la disinfezione con il fuoco degli ambienti e delle masserizie infetti, pur non conoscendo ancora l’esistenza dei microorganismi, né le modalità del contagio. Pretese il prosciugamento degli acquitrini e la canalizzazione delle acque sporche reflue, sostenne la sepoltura delle salme fuori dalla cerchia delle mura e vietò la escavazione dei pozzi per l’acqua potabile in prossimità dei pozzi neri.
   La sua attività scientifica fu coronata da grandi successi: scoprì l’ossicino della staffa e descrisse correttamente molte strutture nervose, ghiandolari, scheletriche; in particolare indirizzò la sua attenzione alla struttura dell’etmoide e dello sfenoide. Nelle sue numerose pubblicazioni è possibile cogliere una grande meticolosità nella descrizione delle conoscenze acquisite nel corso degli studi compiuti.
   La molteplicità dei suoi interessi in ambito medico fa sì che egli possa essere considerato oggi tra i fondatori della teratologia con la “Illustrazione dei due mostri in Palermo”. Alla chirurgia si dedicò con successo, come si può evincere dalla descrizione delle cure praticate per il trattamento della ferita toracica riportata in duello dal marchese di Terranova.

   L’epidemia di peste ed il suo alto ufficio di Consultore sanitario lo indussero alla compilazione dell’ “Informatione del pestifero e contagioso morbo il quale afflige et havi afflitto questa città di Palermo”.
   Morendo, a Palermo nel 1580, lasciava ancora non pubblicata l’opera “In galeni librum de ossibus commentaria” che per Salomone Marino “uguaglia per importanza, se pur non sorpassa, le altre opere sue”, e che sarà data alle stampe, dopo la sua morte, per volere del Senato civico. Per l’interesse dimostrato nella formulazione di considerazioni innovative ed originali può essere, ben a ragione, considerato anche fondatore della medicina legale. Su questo privilegio si è molto discusso e, dagli studiosi dell’argomento, è stato proposto, fin dal diciassettesimo secolo, un confronto con le opere di Fortunato Fedele che per primo pubblicò un trattato di polizia medica. Oggi è opinione univoca che i manoscritti di Ingrassia vanno considerati originali e, nel loro contenuto, precorritori delle teorie del Fedele.
   Tanto ancora si potrebbe dire della figura e delle opere di Giovanni Filippo Ingrassia, ma forse ciò che può dimostrare più di ogni altro dato il suo ruolo nella promozione della cultura medica e dell’amore per lo studio della medicina è l’osservazione dell’evoluzione della medicina a Palermo successivamente alla sua gestione della materia sanitaria: a distanza di 50 anni, si riteneva ancora opportuno ristampare, in occasione di en’altra epidemia, la “Parte quinta del pestifero e contagioso morbo…”; mentre veniva avvertita l’esigenza di procedere alla findazione dell’Accademia di Anatomia, primo punto di riferimento per un organismo di insegnamento strutturato.

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OPERE DELL’INGRASSIA, da:           

  IOH. ANTONIDAE VANDER LINDEN
     DE SCRIPTIS MEDICIS

LIBRI DUO

 AMSTELREDAMI

  APUD IOHANNEM BLAEV-1651.

IOANNIS PHILIPPI INGRASSIAE  Rachalbutensis Siculi  

     De Tumoribus praeter naturam tomus primus- In quo generatim tumorum omnium praeternaturalium species : praesertimque eorum nomina, & definitions, atque etiam causae, multaque generalia declarantur. Graecique, & Arabes, & Latini, quatenus ad haec ipsa pertinent, enucleantur. Occasione sumta ab Avicennae verbis tertia Fen, quarti Libri, Tract. Primo, Cujus interim universum primum Caput in hoc tomo elucidatur. Reliqua in sex aliis tomis declarabuntur. Neapoli, 1553, in fol.   
    In Galeni librumde Ossibus doctissima & expectatissima commentaria. Nunc primum sedulo in lucem edita, & apte Naturam imitanti bus Iconibus insignita.Quibus appositus est Graecus Galeni contextus, una cum nova & fideli ejusdem Ingrassiae in Latinum versione. Panormi, apud Ioa. Bapt. Maringhum, 1603, in fol.  
    Praegrandis utilisque Medicorum omnium decisio. Utrum in capitis vulneribus, phraenitideque, atque etiam pleuritide exsolvens noncupatum medicamentum an leniens dumtaxat congruens sit? Panormi, apud Ioh. Matthaeum de Mayda, 1545, in 8. 
   Iatropologia. Liber, quo multa adversus barbaros medicosdisputantur, collegiique modus ostenditur; ac multae quaestiones tam physice, quam chirurgicae discutuntur. Ejusdem quaestio, quae capitis vulneribus ac phrenitidi medicamenta conveniant. Venetiis, apud Ioannem Gryphyum, 1558, in 8.   
   Quaestio de purgatione per medicamentum, atque obiter etiam de Sanguinis missione, an sexta morbi die fieri possint. Qua occasione de omnibus etiam aliis diebus determinatur, in quibus praecipue purgare vel sanguinem mittere possumus. Illustrissimi Ducis Terraenovae casus enarratio, & curatio. E quibus tum penetrantis in thorace Vulneris, tum Fistulae curandae Methodus elucescit. Quaestio utrum Victus à principio ad statum usque procedere debet subtiliando, an (ut multi perpetuo observant) potius ingrossando. Quod Veterinaria Medicina formaliter una eademquecum nobiliore ominis medicina sit, materiae duntaxat nobilitate differens. Ex quo Veterinarii quoque medici non minus quam nobiles illi Hominum medici ad Regiam Protomedicatus officii jurisdictionem pertineant. Omnia in unum corpus redacta, atque in lucem edita. Venetiis, apud Angelum Pateffium, 1568, in 4. 
 
Galeni Ars medica, Ioan. Phil. Ingrassia interprete, ac veluti novo plusquam Commentatore. Venetiis, apud Ioan. Gryphyum, 1573, in fol.   
  Brevis methodus curandi pestiferum contagium, quod Anno Christi M D LXXV & LXXVI Panormum metropolim Siciliae invasit: conversa à Ioachimo Camerario ex Italico sermone in Latinum. Argentinae, apud Catharinam Gerlachin, 1583. in 8. Cum Synopsi Commentariorum de Peste.

 

IL CONTRIBUTO DI SALVATORE SALOMONE MARINO ALLA STORIA
DELLA MEDICINA IN SICILIA
Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com

  La seconda metà dell’ottocento rappresenta per l’Italia un momento di particolare impegno nella strutturazione dello Stato post risorgimentale. Le problematiche legate agli aspetti sociali, politici ed economici non possono fare a meno di riflettersi sui patrimoni culturali periferici, come quelli delle regioni meridionali, che, per larga parte, restano emarginate dal processo di maturazione che tende ad inserire la nazione “in via di sviluppo”, nella realtà dell’Europa industriale. 
  La Sicilia nello stesso periodo, attraverso vicissitudini e travagli di non trascurabile rilevanza, come l’usurpazione delle terre, gli abusi legati alla coscrizione obbligatoria, la durezza dei patti agrari, cerca di superare l’handicap di isolamento estremamente grave in ambito scientifico, mediante un processo di ricerca e di riappropriazione delle sue naturali caratteristiche etniche e culturali e la partecipazione consapevole e solidale a linee politiche e di pensiero di dimensioni sovranazionale. 
  Cominciano ad essere sentite le istanze sociali, e la coscienza delle sperequazioni tra società industriale e società agricola e contadina porta alla nascita di movimenti di solidarietà, come quello promosso l’11 giugno 1871 da Antonio Riggio in favoree dei vinti della Comune di Parigi. Nella stessa prospettiva va vista la fondazione a Palermo, il 4 luglio 1873, da parte di Salvatore Ingegneros, del “Circolo di Propaganda Socialista” che ebbe anche un organo di stampa, il “Povero”.    Cominciavano ad intravedersi i germi di quella ideologia che, nel corso del suo naturale processo di maturazione, avrebbe portato, a distanza di qualche decennio, all’affermazione di una cultura positivista che, nel meridione in genere ed in Sicilia in particolare, vedrà il contributo di grandi personalità la cui opera sarà determinante nell’ulteriore evoluzione di tale pensiero.  
   Per la Sicilia inoltre rappresenta un’esperienza culturale di enorme importanza l’organizzazione a Palermo nel 1875 del Congresso degli Scienziati Italiani, al quale partecipano in massa personalità scientifiche nazionali e rinomati studiosi e scienziati europei, alcuni dei quali (E. Renan), dopo aver conosciuto ed apprezzato personalmente la realtà siciliana, riconoscono spontaneamente l’errore di precedenti valutazioni e di giudizi non proprio lusinghieri che sono felici di rivedere pubblicamente.  
  Sono questi gli anni in cui l’attività accademica, nel suo processo naturale di continua espansione, acquisisce nuovi insegnamenti da attribuire a personalità particolarmente preparate nelle varie discipline: in tali anni spesso la ricerca della verifica e del confronto si concretizza attraverso scambi culturali, viaggi di studio, visite all’estero.
  Sarebbe fuori luogo, in questa sede, una valutazione globale del quadro culturale siciliano nella seconda metà dell’ottocento; questo argomento è stato ampiamente e profondamente trattato dagli altri relatori. Per quanto invece concerne le conoscenze in ambito medico, tema questo strettamente legato alla personalità di Salvatore Salomone Marino, vale forse la pena di soffermarsi su alcuni aspetti più concreti, che possano aiutare a definire il coefficiente culturale medico siciliano dell’epoca. 
  A tal fine, un aiuto può venire dalla lettura delle opere e dei giornali medici di quegli anni: non v’è dubbio che molta produzione costituisce pseudo letteratura scientifica, risulta però altresì innegabile l’esistenza di dotte personalità che con la loro opera hanno avuto il merito d’introdurre nuove conoscenze e di avere accresciuto il bagaglio culturale dell’Isola. 
  Il 12 novembre 1852 Girolamo Piccolo, professore di Fisiologia, nella sua prolusione all’anno accademico rinnova l’esortazione per il metodo sperimentale moderno, dimostrandone l’efficacia per le scoperte ad esso legate: così riferisce le esperienze di Mialhe che aveva isolato le diastsi salivari (1846); di Claude Bernard sulla digestione pancreatica (1850); dei vari studiosi che in tempi assolutamente recenti avevano definito i meccanismi dello scambio dei gas nel corso della respirazione. Sempre nella stessa prolusione, che vide la stampa l’anno successivo, l’autore riporta i cardini delle conoscenze più recenti, dimostrando ampiamente il suo grado di preparazione e di aggiornamento. Non altrettanto può dirsi per la pratica clinica, per il persistente atteggiamento di accettazione e di esercizio dei vecchi metodi di approccio clinico. In questo campo, un innovatore fu Cesare Federici, clinico medico a Palermo e maestro di Salvatore Salomone Marino: egli impostò l’insegnamento e l’esercizio della clinica sul metodo moderno, dando grande spazio alla semeiologia, mettendo a punto nuove metodiche e perfezionando quelle già esistenti. 
  Tale tipo di attività non fu però sempre perseguibile e divenne impossibile dpo il trasferimento del Federici a Firenze: il Salomone Marino, ritornato da Messina, dov’era professore ordinario di Clinica Medica, a Palermo, come docente privato, se ne duole con lui nella prefazione agli “Studij di Clinica Medica”.
   “   Tu ben conosci, o mio Cesare, quanto qui difettiamo e di biblioteche e di gabinetti, che ci soccorrano nelle nostre indagini scientifiche. Nella Tua Clinica, queste, a dire vero, venivano ampiamente espletate, per quanto meschini fossero i sussidi fornitici dal governo; ma nella pratica privata…oh per questa tu puoi farmi testimonianza degli infiniti ostacoli che ti avversano la via pel completamento di una osservazione; de’ dispiaceri e delle umiliazioni che bisogna subire …”. Queste parole sono abbastanza chiarificatrici del notevole disagio nel quale il Salomone Marino doveva continuare ad esercitare la professione da docente privato. I suoi interessi di demo psicologo infatti lo avevano indotto a lasciare l’insegnamento universitario che l’aveva portato a Messina, lontano dalla città di Palermo, nella quale aveva già tessuto quella rete di amicizie e di comunione culturale con il Pitré e con il Di Giovanni che l’avrebbero portato alla realizzazione di importanti iniziative culturali ed editoriali. Accettato l’incarico di “medico Caposezione” del comune, ebbe modo di esercitare la sua attività di ricercatore e di letterato che espime con adeguatezza il suo bisogno di rivalutare una cultura che, per motivi contingenti, trovava notevoli difficoltà ad inserirsi nel più vasto ambito nazionale. 
   Coerente con questa impostazione della sua opera appare l’interesse per la ricerca di fonti e documenti che permettano di conoscere la cultura e l’esercizio medico nella Sicilia dei secoli precedenti. Già nelle “Spigolature Storiche Siciliane” egli riporta un bando del 1500 sulla regolamentazione dell’esercizio medico.  

“Bandus contra Medicos
eodem (die primo februarij, iij indictionis 1500)
bando et comandamento da parte di li spettabili signuri Offitiali Preturi e Jurati di la felichi chitati di Palermu. Chi non sia nexunu medico fisicho ne chirurgiu che presuma medicari in quista chitati di qualsivoglia infirmi, senza licenza di li Signuri Offitiali; supta pena di unczi dechi, di applicari a lu Signuri Preturi unczi chincu, et chincu a li moranni di la chitati”.  

   L’importanza delle notizie contenute in simili documenti è notevole e dimostra l’interesse del Magistrato Civico nella tutela della salute dei cittadini attraverso il riconoscimento ufficiale dell’idoneità ad esercitare la professione da parte dei medici, dei chirurghi, dei pratici. Tale interesse era stato dimostrato per la prima volta nel 1134 da Ruggiero d’Altavilla, quando dispose che nessuno potesse esercitare medicina che non fosse stato esaminato prima dagli ufficiali e giudici regi: pena il carcere e la confisca dei beni ai trasgressori. 
   Circa un secolo dopo, Federico II impose che fosse necessario un titolo di studio conseguito presso la Scuola Medica Salernitana. 
  Saltuariamente, ma con continuità, in Sicilia venivano confermati gli ablighi necessari all’esercizio della professione medica: il bando riportato dal Salomone Marino riprende la normativa per l’esercizio medico descritta da Antonio De Alexandro e precede di un quarto di secolo quella delle “Constitutiones Protomedicales…” riformulate e molto più rigorosamente stabilite dallIngrassia nella seconda metà del ‘500.
   L’interesse di Salvatore Salomone Marino per quest’ultimo è notevole, vi contribuisce senz’altro il suo immenso amore per i fatti e per gli uomini illustri della propria terra. Egli onora il ricordo dell’Ingrassia attraverso la meticolosa ricerca di una documentazione idonea a ricostruire alcuni particolari momenti non sufficientemente chiari dell’illustre medico regalbutese. In particolare ritrova il documento con il quale il viceré don Giovanni De Vega sollecita il Pretore ed i giurati della città di Palermo a trovare il modo di chiamare il già famoso Ingrassia.
   A questa lettera dell’ottobre 1553 il senato cittadino risponde con un provvedimento del mese successivo con il quale viene deliberata la nomina del predetto a lettore ordinario di medicina a Palermo. Nel gennaio seguente,con atto del notaio Jacopo Capobianco, vengono stabilite in dettaglio le norme regolative del rapporto tra senato e lettore: il salario, le modalità e i tempi dell’insegnamento. 
  Tutte queste notizie cercate, trovate e pubblicate dal Salomone Marino, rivestono notevole interesse, e non soltanto per il loro valor biografico: esse infatti chiariscono e confermano l’esistenza di un insegnamento medico ufficiale e qualificato sia dal punto di vista dottrinale che applicativo, nella Palermo della seconda metà del cinquecento; insegnamento, sollecitato dal viceré stesso, che ne aveva intravisto l’utilità, cogliendo l’opportunità di poterne affidare l’incarico a persona tanto qualificata: “concorrendo nella persona sua quella sufficiencia, dottrina et bona qualita che si deve et può desiderare in una persona di simil professione della quale avendo fatta larga esperiencia, cossi in la citati di Napoli como in altri parti d’Italia, non solamenti ni lo esercizio di la medicina ma nel legere et amaystrari li studenti di simile professione…” sarebbe bene che la città di Palermo trovasse il modo di chiamare l’illustre medico ad esercitare ed insegnare. Ciò costituirebbe motivi di onore e punto qualificante per il magistrato civico.  
  Da quanto fino ad ora espoeto deriva un’ulteriore considerazione: l’esigenza e l’opportunità di un insegnamento medico non era avvertita soltanto in ambito locale; il viceré stesso si mostrava estremamente sensibile al problema. Ciò assume il dovuto valore nell’interpretazione e valutazione dei problemi e delle difficoltà connesse con le inani richieste per la creazione a Palermo di una sede universitaria. 
  Gli altri documenti forniti dal Salomone Marino dimostrano la soddisfazione della città per l’opera dell’Ingrassia che già nel 1563, regnando Filippo II, viene nominato Protomedico del Regno di Sicilia ed Isole adiacenti, mentre il Senato civico lo investe dell’ufficio di Consultore sanitario e di Deputato per la peste del 1575. 
  Di tale periodo restano dell’Ingrassia opere fondamentali come l’ “Informatione del pestifero e contagioso morbo il quale affligge et havi afflitto questa città di Palermo…” e la “Parte quinta sul pestifero e contagioso morbo…” che vide la luce più volte per i consigli pratici ivi riportati, di estremo interesse e di grande attualità. Queste opere, per la loro impostazione e per i contenuti costituiscono un evento culturale fondamentale per il futuro della cultura medica di Palermo e si differenziano sensibilmente da altre, nello stesso periodo compilate da sutori di grande prestigio come, ad esempio, il “De morbis epidemis qui Panormi vagabantur anno MDLXXV” di Francesco Crescentio.  
   I documenti relativi alle diverse nomine ottenute dall’Ingrassia vengono riportati dal Salomone Marino, che continua a seguire la vita dell’illustre medico fin dopo la sua morte avvenuta il 6 novembre 1580; i funerali furono descritti da Niccolò Palmerino nel suo diario della città di Palermo. L’ultimo documento sull’Ingrassia riportato dal Salomone Marino riguarda il provvedimento con il quale il 30 agosto del 1600 il magistrato civico autorizza la spesa di 100 onze per la stampa postuma dell’opera “In Galeni librum de ossibus doctissima et exectantissima commentaria” che venne reliazzata per i tipi di G. Meringio nel 1603. Contrariamente però a quanto riportato dal Salomone Marino, il rapporto tra Senato cittadino e Ingrassia non si esaurì così: infatti, nel 1624, in occasione di un’altra grave epidemia, “…sotto il regimento del serenissimo Prencipe Filiberto d’ordine dell’Illustrissimo Senato della città di Palermo…sotto la cura dei Deputati della salute ...” viene decisa la ristampa della “Parte quinta di Giovanni Filippo Ingrassia del pestifero e contagioso morbo” che aveva afflitto la città dal 1575 al 1577. 
   Il commento ai documenti rinvenuti e pubblicati finisce con le notizie riguardanti la collocazione del mezzobusto dell’illustre maestro regalbutese, ad opera del De Lisi, eretto nell’Università nel 1875, in occasione del Congresso Nazionale degli Scienziati Italiani, e la intitolazione allo stesso, voluta dal Federici, nella sala donne della Clinica medica di Palermo. 
  Un altro documento, tratto dal bastardello del notaio Giuseppe Tranchina, che risale al 1575, e che il Salamone Marino pubblica nel 1887, consente di apprendere notizie molto dettagliate sulla peste in Palermo del 1575, quella stessa che era stata fronteggiata dall’Ingrassia. Dalla lettura di esso è possibile evincere che il primo quartiere ad essere contagiato fu quello del Transpapireto, oggi Capo, da dove l’epidemia si diffuse ovunque, costringendo la città alla chiusura delle porte. In un primo tempo l’Ospedale di S. Giovanni dei lebbrosi fu destinato ad accogliere i malati; poiché però ben presto non si dimostrò adatto allo scopo, creando molti disagi, il magistrato civico decise di trasferire i malati all’Ospedale della Cuba, ove esisteva una migliore organizzazione ed un’assistenza ottimale da parte dei medici fisici, chirurgi, barbieri. 
  Alla fine il documento riporta l’elenco di diverse persone decedute. 
  Di non minore interesse risulta la pubblicazione di un altro inedito sulla peste che colpì Palermo negli anni dal 1624 al 1626. Si tratta di una “Breve relazione di quanto è passato in Palermo nel tempo della peste, dal principio di giugno 1624 che dimorò il male la prima volta in questa città”. Il compilatore di questo scritto, fatto pervenire dal reverendo Padre Mansueto Endrizzi da Cremona al Presidente della Società di Storia Patria, fu un frate incaricato dell’assistenza ai malati e del diario sull’andamento dell’epidemia. Si tratta di una cronaca molto dettagliata, dalla quale è possibile trarre notizie precise sull’entità del contagio, sul numero dei morti, sulle provviste del comune. Durante questa epidemia fu altamente meritoria l’opera svolta dal cardinale Giannettino Doria che resse il governo dopo la morte del viceré Emanuele Filiberto di Savoia. 
  Negli stessi anni operavano in città illustri medici, primo fra tutti Marco Antonio Alaimo, che misero in atto i provvedimenti già 50 anni prima utilizzati dall’Ingrassia. Dell’Alaimo restano sull’argomento il “Discorso intorno alla preservazione del morbo contagioso e mortale che regna al presente in Palermo e in altre Città e Terre del Regno di Sicilia” del 1625 ed i “Consigli politico-medici…”, del 1652. Anche Antonio Politio si interessò a questa epidemia dando alle stampe nel 1625 il “De febribus pestilentialibus pestis a me nominatis”, ma le notizie riportate in queste opere non forniscono dati relativi all’entità del contagio e dei morti. Questi ragguagli vengono riportati nel documento commentato dal Salomone Marino e rendono ampiamente conto della gravità di tale pestilenza: nel periodo di un anno, dal 23 giugno 1624 al 25 giugno 1625, morirono 12.650 persone tra i ricoverati al lazzaretto e i deceduti al loro domicilio, tra i medici ed il personale di assistenza morirono: 108 religiosi, 15 medici fisici, 110 pratici, 610 addetti al servizio nel lazzaretto e alla sepoltura. 
  Sono questi dati che, se da una parte dimostrano l’estrema gravità del morbo, dall’altro denotano una grande disponibilità nell’organizzazione del servizio medico ed assistenziale da parte dell’autorità preposta, in questo caso il cardinale Doria, che diede sempre prova di grande sensibilità ed inesauribile mecenatismo nei confronti di tutte le iniziative assistenziali e culturali. 
  Per tutte queste notizie dobbiamo restare grati all’opera di Salvatore Salomone Marino. Egli, dopo aver seguito un iter universitario coronato dal successo della cattedra ed aver ottenuto il plauso per la sua attività didattica e scientifica, non esitò ad abbandonare l’insegnamento e la ricerca, che invero, in quel momento, nelle difficoltà ambientali dallo stesso ricordate, non avrebbe certamente portato a risultati particolarmente esaltanti, per volgere i suoi interessi all’indagine demologica ad orientamento sociologico e storico.  
  E’ compito di chi ne ha competenza, esprimere un giudizio su questa attività del Salomone Marino; per quel che ci compete è d’obbligo l’apprezzamento per la sua attività svolta in ambito accademico come docente e come ricercatore: egli completò brillantemente la sua carriera e pubblicò ricerche che meritano, per l’epoca in cui vennero effettuate, il plauso ed il rispetto incondizionati. Ci si riferisce alle sue considerazioni sul coinvolgimento del sistema nervoso e vascolare in corso di malaria (1873), alla “Paralisi del facciale da tumore endocrino” (1891), alla memoria sull’ “Ascesso primitivo del laringe” che lesse al Congresso scientifico di Palermo, nel 1875. 
  La sua attività di clinico preparato ed esigente, alla ricerca di nuove, valide vie per l’approccio semiologico al paziente, è dimostrata dalle considerazioni che vengono riportate nella memoria “Di alcuni caratteri de’ rumori pericardici”. 
  Non disgiunta dal suo amore per la professione medica, in stretto legame con la passione per le ricerche demo psicologiche, emege l’attività di ricercatore della documentazione storica sulle vicende della “sanità” nella Sicilia antica. Quest’opera è altamente meritoria per le conoscenze che ne derivano, tali da indurre a meglio comprendere il susseguirsi degli eventi, consentendone un corretto inquadramento nella realtà sociale e politica del tempo.
  In tal senso il contributo di Salvatore Salomone Marino alla conoscenza della storia medica in Sicilia è d’interesse ben più che rilevante. Ed anche se non è condivisibile il pensiero espresso dal Gentile su “Il tramonto della cultura siciliana” non si può fare a meno di concordare su un particolare suo giudizio sull’importanza dell’opera storica di Salvatore Salomone Marino, con il quale ci piace di concludere. 
  “…Il Salomone…è stato nell’ultimo mezzo secolo uno degli studiosi più rigorosi che abbia avuto la Sicilia nel campo dell’indagine documentaria. Per molti anni le sue rassegne nell’ “Archivio Storico Siciliano” furono per tutti i cultori della storia regionale dell’Isola una scuola di serietà critica, di accuratezza bibliografica, di rispetto pel documento o, come il Vico direbbe, pel certo storico”.

 Per gli allegati:

Copie dei documenti, figure con i frontespizi, etc… e per la bibliografia consultare:

-Atti dell’Accademia delle Scienze Mediche di Palermo, vol. 20, 1986.

-Atti Convegno Nazionale Studi su Salvatore Salomone Marino e la cultura scientifica della Sicilia nella seconda metà dell’ottocento. Edizioni Campo, Alcamo, 1991.  

 

La regolamentazione sanitaria nel Regno di Sicilia con Federico II 
Giuseppe Di Gesù

 

   All’inizio del secondo millennio, l’insegnamento e l’esercizio della medicina si svolgevano al di fuori di qualsiasi autorevole controllo con conseguente notevole nocumento per il patrimonio delle conoscenze mediche disponibili e per l’esercizio dell’arte medica, ma sopratutto per le condizioni di salute dei pazienti.
   La formazione del medico avveniva senza alcuna preselezione o verifica della preparazione, spesso l’arte era tramandata di generazione in generazione nell’ambito di uno stesso nucleo familiare; non esistevano più le scuole di insegnamento presso le quali si svolgeva la lettura dei testi fondamentali per l’apprendimento di tutte quelle nozioni che costituivano il bagaglio di conoscenze medico-scientifiche dell’epoca. L’insegnamento si fondava soltanto sulla tradizione e sulle esperienze dei singoli professionisti che, a loro piacimento, le trasferivano agli allievi più vicini; ciò finiva col determinare una estrema frammentazione anche di quelle competenze e delle professionalità. Spesso ne seguiva la formazione di gruppi familiari particolarmente esperti soltanto in alcune metodiche di cura; o di cosiddetti “specialisti”, provenienti da determinate regioni, particolarmente preparati, ma idonei esclusivamente all’esecuzione di taluni trattamenti medici o chirurgici: tutti questi soggetti molto spesso svolgevano la loro attività senza alcuna certificazione o titolo di studio che li autorizzasse.
   D’altra parte, l’approccio ai trattati di medicina richiedeva una formazione culturale di base molto vasta e ricca di conoscenze classiche: con le invasioni barbariche tutto il patrimonio culturale letterario e scientifico era stato distrutto o disperso, i classici di provenienza greca e latina, che costituivano lo scheletro portante e l’infrastruttura più adeguata all’insegnamento, ivi compresi i trattati di Ippocrate e di Galeno, erano andati perduti.
   Si deve al mondo islamico se oggi ancora può essere conosciuta questa produzione: tali opere infatti, pervenute, studiate ed accettate nel mondo musulmano, vennero reintrodotte nei circuiti culturali europei dagli arabi. Perché tutto questo avvenisse però era stato necessario trascriverle e tradurle, a ciò si prestarono con tanta cura e passione i chierici e gli abati dei monasteri presso i quali si formarono ricche biblioteche contenenti i testi originali provenienti da Bisanzio, dalla Siria, dalla Spagna, dall’Egitto. Spesso però le traduzioni non erano abbastanza fedeli; ed in ogni caso, poiché, come già detto, lo studio di questi testi richiedeva una preparazione culturale che pochi potevano vantare al di fuori delle mura monastiche, la medicina divenne una prerogativa quasi esclusiva del mondo clericale.
   Ciò non impedì però che si verificassero notevoli abusi nella professione medica, al punto che la Chiesa giunse a pronunziarsi in numerose occasioni contro l’esercizio della medicina da parte si esponenti del clero.

   Alle condizioni fin qui delineate, si deve aggiungere anche la concezione medievale della malattia, così come prospettata secondo la fede cristiana. Non stupisce più di tanto quindi che la malattia venisse considerata come una punizione inflitta da Dio in espiazione dei peccati. Il corpo umano non poteva mantenersi sano, se sana non era anche l’anima, lo spirito da cui l’organismo è pervaso: il riscatto dallo stato del peccato passa per la fase dell’espiazione, della penitenza, che coinvolge l’uomo in tutto il suo insieme. Soltanto alla fine di tale espiazione potrà essere raggiunto lo stato di grazia.
   Ciò portava fatalmente alla ricerca ed alla pratica di mezzi terapeutici che molto poco avevano a che vedere con la malattia: veniva richiesto il ricorso continuo e costante all’esercizio dei sacramenti e di tutte le altre pratiche religiose, prima ancora della prescrizione terapeutica. Se il pentimento era sincero e completo il malato si sarebbe avviato verso la salvezza, che poteva essere quella del corpo, sulla terra; quella dell’anima, in eterno.
   Questo tipo di impostazione dell’intervento medico e ulteriori deviazioni, ancora più gravi perché fondate sull’ignoranza e sulla superstizione o sulla voglia di arricchimento smodato, indussero infine la Chiesa ad una presa di posizione ancora più rigida sia nei confronti dello studio della medicina, vietando in assoluto l’esercizio dell’anatomia; sia nei confronti dell’esercizio dell’arte medica, con vari nuovi divieti, reiterati nel tempo.   Già nel 1119, nel corso del concilio dì Reims, era stato proibito l’esercizio della medicina da parte dei monaci imbroglioni ed ignoranti che, attratti da facili possibilità di guadagno, non esitavano a ricorrere anche a pratiche di stregoneria, con il conseguente dilagare di scandali. Tale veto verrà quindi ribadito successivamente a Clermont nel 1130; a Reims nel 1131; nel corso del concilio Laterano Il, nel 1139; e così via; a Montpellier nel 1162; a Tours nel 1163; nuovamente a Montpellier nel 1169; ancora nel corso del concilio Laterano III, nel 1179; a Parigi, nel 1212.
   Il divieto allo studio dell’anatomia mediante dissezione del cadavere umano era severo, risultando correlato con l’esercizio delle pratiche di magia e di stregoneria per le quali esisteva una sola punizione: il rogo.
   Né v’è da pensare che nel mondo islamico le cose stessero diversamente. Nemmeno ai medici arabi era concesso lo studio dell’anatomia del corpo umano perché il Profeta vietava che fosse versato sangue. Il sangue non poteva essere versato neanche durante l’esercizio della pratica medica: ciò creava l’esigenza di mettere a punto strumenti in grado di praticare l’interruzione della continuità dei tegumenti, e quindi l’incisione, senza spargimento di sangue. Da questa esigenza nacque il termocauterio che venne introdotto anche nel mondo occidentale, cristiano, dove avrebbe ottenuto grande fortuna.
   Le conoscenze di anatomia dei grandi medici arabi erano quelle tramandate dal periodo classico, dal mondo greco, con gli scritti di Ippocrate. Anche in questo caso spesso le traduzioni dal greco in arabo erano state compiute in modo impreciso, o da testi già tradotti in altre lingue, travisando significati e falsando contenuti, con gravi conseguenze, d’impatto molto negativo nell’ulteriore diffusione delle conoscenze.
   Un grande merito va comunque riconosciuto ai medici islamici, quello di aver arricchito sostanzialmente il bagaglio culturale dei classici con l’apporto di un notevole patrimonio di notizie nell’ambito della chimica -“alchimia”-, e con l’introduzione di numerose piante medicinali che importarono dai loro paesi e fecero attecchire nei terreni delle loro occupazioni, coltivandole, insegnando ad estrarne i principi naturali ed ammaestrando nella preparazione ed utilizzazione degli stessi.
  È questa la condizione dell’insegnamento e dell’esercizio dell’arte sanitaria in Sicilia, quando il regno normanno ha già raggiunto il suo consolidamento, con Ruggero 11. Tra la strutturazione della corte normanna e della futura corte di Federico Il possono essere rilevati parecchi parallelismi in ambito strutturale, sociale e culturale.
   La prima è emblematica di uno stato moderno, di uno stato aperto; pronto ad accettare il contributo culturale di civiltà diverse; capace di un atteggiamento critico anche nei confronti dei vincoli posti dalla propria religione; disposto a cogliere le istanze delle minoranze razziali; dotato di un munifico mecenatismo nei confronti dei più rinomati studiosi, di qualsiasi provenienza.
   Latini, arabi, ebrei, greci, normanni appaiono perfettamente integrati nello stato aperto, nell’ambito del quale però lo sviluppo e l’esercizio delle varie professionalità deve avvenire fine a sé stesso, con lealtà, con l’obiettivo fondamentale della ricerca e del progresso della scienza e della integrazione razziale.
   Analoghi principi informano la corte di Federico Il, dove ampio spazio viene trovato per la promozione della cultura, per la sua evoluzione, per l’incremento della scienza: l’imperatore svevo, anche se spesso costretto ai disagi di una corte itinerante, non si sottrae al piacere dello studio, chiamando a sé vicino, da ogni parte del mondo i più rinomati depositari del sapere. Quando ciò non è sufficiente a soddisfare le sue esigenze, non esita a mettersi in contatto epistolare con i maestri delle dottrine che a lui interessano, a prescindere dal loro credo religioso e dalla loro razza.
   Ritornando alle problematiche connesse con le esigenze di una regolamentazione efficace dell’arte sanitaria in Sicilia, è possibile cogliere anche in questo campo la sintonia esistente tra Ruggero Il e Federico II.
   Nel 1140 è Ruggero che, nei capitoli sanzionati nel Consiglio di Ariano Irpino, stabilisce che “nessuno può esercitare la professione di medico se prima non è stato esaminato dagli ufficiali della corona e dichiarato abile ad esercitare la medicina”. Lo studio deve avvenire secondo gli insegnamenti della Scuola Medica Salernitana, che in quel periodo si avvia ad un radicale cambiamento, abbandonando la sua fisionomia clericale in favore di un preciso carattere laico. Salerno rappresenta, con la sua Scuola, il più prestigioso centro esistente in Europa per l’esercizio e l’insegnamento della medicina, conta almeno tre secoli di attività; l’Università di Montpellier è stata appena fondata (1137).
   Con le leggi di Ariano si apre una nuova era nello studio e nell’esercizio della medicina: viene sancito l’obbligo della lettura dei testi classici reintrodotti da Costantino l’Africano, viene chiaramente identificato e caratterizzato il ruolo del «doctor» e del «magister», a quest’ultimo viene attribuito un ruolo prioritario rispetto al primo ed il compito dell’insegnamento. Ha inizio la distinzione tra le due principali articolazioni della medicina: lo studio del corpo “teoricus”, del patrimonio conoscitivo che deve costituire il bagaglio di chiunque voglia fare il medico; l’apprendimento della “praxis”, dell’insieme di conoscenze che derivano dall’attività pratica, che possono essere acquisite soltanto con l’esperienza, giorno dopo giorno, a fianco del maestro.
   La formazione dei medici comporta la conoscenza dei classici, l’esperienza e la capacità d’esercizio dell’arte; soltanto così è possibile “exire ad praticam”, dopo aver ottenuto comunque prima il titolo di “doctor” dai Maestri di Salerno “in publico convento”, successivamente l’approvazione del sovrano.
   A distanza di circa 90 anni, Federico II, non soddisfatto di tutto questo, ritiene opportuno rivedere la regolamentazione sanitaria normanna, emanando gli articoli di legge in merito, che costituiscono i capitoli XLV e XLVI del III libro delle «Constitutionum Domini Frederici Secundi sacratissimi Romani imperatoris... ».
   L’imperatore si propone che dalla legislazione emanata per la regolamentazione della medicina possano derivare particolari vantaggi per la pubblica salute. In considerazione pertanto delle gravi perdite e dei danni irrecuperabili dipendenti dalla imperizia dei medici, comanda che in futuro nessun pretendente al titolo di medico ardisca esercitare la medicina o la chirurgia, se prima non abbia sostenuto pubblico esame e non sia stato approvato nella scuola di Salerno conseguendo le prescritte certificazioni indispensabili per presentarsi allo stesso imperatore, o, in sua assenza, alla presenza di colui che ne fa le veci, per ottenere la licenza di esercitare. Coloro che contravverranno a tale disposizione di legge incorreranno nella confisca dei beni e nella pena del carcere per un anno.
   La strutturazione del nuovo curriculum impone che non sia ammesso allo studio di medicina chi non abbia studiato prima, almeno per tre anni, la scienza della logica. Soltanto dopo potrà compiere gli studi medici, che avranno la durata di cinque anni, e comprenderanno anche lo studio della chirurgia, che costituisce parte integrante della medicina. I testi ufficiali di insegnamento, tanto nella parte teorica che nella pratica, dovranno essere le opere di Ippocrate e di Galeno. Viene sancito inoltre che nessun chirurgo può essere ammesso ad esercitare in assenza delle lettere testimoniali ufficiali che attestino la sua frequenza, per almeno un anno, all’insegnamento dell’anatomia del corpo umano acquisendo la competenza, senza la quale non è possibile eseguire incisioni e curare ferite.
   Viene inoltre stabilito per legge l’onorario per le prestazioni, avvertendo che saranno puniti i medici che si accorderanno, a scopo di lucro, con gli speziali; per i poveri, infine, le cure dovranno essere gratuite».
   La posizione di Federico Il, come emerge dalla lettura degli articoli di legge riportati, appare decisa nei confronti della lotta all’abusivismo nell’esercizio della medicina, per la tutela della salute dei cittadini. Senza remore di sorta vengono emanate disposizioni, anche non in perfetta sintonia con i dettami della Chiesa, che aveva vietato la dissezione e lo studio dell’anatomia direttamente dal corpo umano: siamo nel 1231, appena un anno prima era stata fondata dallo stesso Imperatore la prima Accademia letteraria del mondo.
   L’esame di questi regolamenti dimostra ancora l’impegno sociale e politico del sovrano, oltre che la grande sensibilità dell’uomo nuovo e dello scienziato dedito anch’egli allo studio ed alla ricerca.
   Per tale motivo va sottolineato l’indirizzo di fondo che identifica l’obiettivo proponimento che l’imperatore intende raggiungere: il vantaggio per la pubblica salute, messa a dura prova dalla imperizia dei medici, causa di gravi perdite e di danni irreparabili. È abbastanza evidente come l’istanza sociale assuma un ruolo prioritario nel determinare il convinto bisogno di una revisione della legislazione esistente. A prescindere da tutto questo, va comunque riconosciuto, a Federico Il, il merito di aver puntualizzato, nella parte introduttiva delle leggi e dei regolamenti, la reale condizione esistente, e l’obiettivo che si vuole raggiungere: fatto questo che deriva da una chiara analisi delle effettive condizioni di esercizio della medicina, dalla conoscenza degli abusi e delle deficienze culturali e strutturali.
   Viene ribadito l’obbligo dello studio in una scuola riconosciuta idonea all’insegnamento della materia e si comincia a fare riferimento preciso agli atti pubblici di riconoscimento degli studi effettuati: le certificazioni che debbono essere presentate allo stesso sovrano o ai suoi funzionari delegati, senza le quali diviene impossibile il rilascio della licenza di esercizio.
   L’approvazione degli organi di governo va intesa come un ulteriore esame delle possibilità esistenti nel candidato per un corretto espletamento della professione; oggi si potrebbe definire questa ulteriore verifica come l’esame di stato per l’abilitazione all’esercizio della professione.
   Anche le pene previste per i non adempienti costituiscono un efficace deterrente per evitare gli abusi: come già ricordato infatti è prevista la confisca dei beni ed il carcere per un anno.
   La richiesta specifica delle certificazioni induce a pensare che precedentemente le difficoltà delle comunicazioni, le eventuali pressioni a corte, l’accezione di certificazioni non conformi, avessero determinato un certo lassismo nella verifica dei titoli scientifici teorici e pratici dei medici.
   Ma Federico Il è convinto che bisogna anche ben definire e migliorare i contenuti dell’insegnamento, per tale motivo prescrive un piano di studi che deve essere seguito obbligatoriamente.   Intanto bisogna stabilire i requisiti per l’ammissione alla scuola: questi consistono in uno studio preliminare di tre anni della logica; soltanto dopo questo periodo il candidato potrà essere ammesso allo studio della medicina. Il corso di studi ha una durata di cinque anni, durante i quali dovranno essere letti i testi di Ippocrate e di Galeno.
   Lo studio sarà articolato sulla conoscenza delle nozioni tramandate da questi Autori e sulle acquisizioni pratiche derivanti dalla frequenza con i maestri.
   Per la prima volta viene stabilito che la chirurgia deve essere insegnata come tutte le altre discipline; in più, per la durata di un anno, dovrà essere insegnata l’anatomia del corpo umano, per imparare le conoscenze indispensabili per potere eseguire le incisioni e la cura delle ferite.
   Dalla particolareggiata articolazione di queste norme è possibile evincere l’estrema sensibilità del legislatore, che deriva anche dalla profonda convinzione delle difficoltà connesse con l’apprendimento di conoscenze indirette, traslate da verifiche molto approssimative. Prima di allora, infatti, lo studio dell’anatomia veniva effettuato sugli animali e le conoscenze acquisite venivano trasferite nell’ambito dell’organismo umano.
   Con la nuova normativa viene introdotto l’obbligo della dissezione del corpo umano, in netta contrapposizione con quanto stabilito dalla Chiesa nel corso di diversi Concili, tanto che Bonifacio VIII il 18 febbraio del 1300 sentirà il bisogno di limitare l’indagine anatomica con la bolla “De sepolturis... detestandae feritatis abusum”.
   Federico Il aveva comunque aperto un consistente spiraglio per l’affermazione delle esigenze dello studio, della ricerca e dell’insegnamento.
   A difesa del malato, dell’uomo sofferente, venivano stabiliti gli onorari e le punizioni per i medici che non ne avessero tenuto conto e per quelli che avessero stipulato accordi di comparaggio con gli speziali a fini di lucro. Infine veniva disposto che i poveri ricevessero le cure gratuitamente.   Quest’ultimo punto riveste notevole importanza quando si pensi che spesso le classi sociali meno privilegiate, per il loro stato di povertà, non potendo ricorrere alle cure dei medici ufficiali, erano facilmente indotte a consultare ciarlatani ed incompetenti che richiedevano ricompense meno onerose o addirittura in natura.
  Con questa norma il sovrano intende porre un argine al dilagare dei praticoni ed offre ai poveri la possibilità di fruire delle stesse cure alle quali possono ricorrere i ceti più abbienti.
   Sulla strada aperta dai sovrani normanni, primo fra tutti Ruggero Il, Federico Il lascia una ulteriore impronta di governo illuminato, frutto di quella cultura e di quella personale istanza per la ricerca e per il sapere che ne hanno contrassegnato la personalità.
   Accettando il confronto tra corte normanna e corte sveva è possibile cogliere, in quest’ultima, tutti i sintomi di progresso e le esigenze di rinnovamento che sono in perfetta sintonia con l’evoluzione storica, sociale e culturale dei tempi.
   In conclusione, l’analisi dello spirito delle leggi emanate al fine di pervenire ad una adeguata regolamentazione della preparazione del medico e dell’esercizio della medicina, dimostra ancora una volta l’elevato livello della formazione intellettuale di Federico II e la grande apertura, non soltanto sua personale, bensì di tutta la corte, alle istanze sociali e culturali del suo popolo. 

  

 

ASPETTI PARTICOLARI DELL'ESERCIZIO E DELL'INSEGNAMENTO
DELL'ARTE SANITARIA
IN EPOCA MEDIOEVALE.

Giuseppe Di Gesù

   L'insegnamento, lo studio e l'esercizio dell'arte sanitaria hanno da sempre costituito e continuano tutt'oggi a costituire, nel loro insieme, uno dei parametri fondamentali per la corretta valutazione del livello culturale e sociale di ogni popolo, in ogni epoca. Ciò non soltanto per gli oggettivi risvolti "umani" della professione medica, essendo ad essa legate le possibilità di mantenimento e di recupero dello stato di salute del corpo, ma anche per le implicazioni sociali: l’esigenza di indurre un miglioramento delle condizioni di vita e di salute del popolo dovrebbe costituire l'obiettivo primario dei governi legittimi e più illuminati. 
   Ad onor del vero però, in prossimità dell'anno 1000, molto poco di illuminato è possibile cogliere dall'analisi della storia e delle cronache del tempo: siamo in pieno medioevo, il genere umano è in attesa della fine del mondo e lo stato di sofferenza fisica viene accettato ed interpretato come un momento di penitenza collettiva in espiazione dei peccati, per il raggiungimento della salvezza dell'anima, unica possibilità per evitare la punizione eterna. 
   La malattia viene intesa come alterazione dello stato di equilibrio di quel microcosmo che è il corpo umano e coinvolge, nel suo presentarsi e nel suo evolvere, anche lo spirito e l'anima di quel corpo: è per tale motivo che uno dei primi atti della cura comporta necessariamente il raggiungimento dello stato cristiano di grazia. Soltanto a questa fase, peraltro obbligatoria, dell’iter terapeutico, potrà seguire il ricorso alle cure vere e proprie; la guarigione potrà verificarsi soltanto ad alcune condizioni: se Dio lo vorrà e se il paziente l’avrà meritato mediante il più sincero pentimento e l’efficace espiazione dei propri peccati.
   Le cure praticate sono spesso improvvisate e poco appropriate, sia per l’aleatorietà della diagnosi posta che, nella stragrande maggioranza dei casi, per l’assoluta incompetenza dei medici; fattori questi tali da determinare risultati inferiori anche a quelli che sarebbe stato possibile immaginare e conseguire per quei tempi. Fondamentalmente, le pratiche per la guarigione risultano molto lontane da quelle cosiddette "sanitarie" e risultano fondate sulla superstizione e su una deviante esaltazione del senso della fede.
   E' questo infatti il tempo della medicina esercitata dal clero, nei monasteri e nei cenobi, le conoscenze mediche sono costituite dalle residue fonti sopravvissute alle invasioni barbariche, responsabili della distruzione e della alienazione del più grande patrimonio culturale classico, proveniente dal mondo greco e latino, esistente nel mondo civile dell’epoca.
   Gli abati ed i vescovi, costituenti la classe del clero colto, possono ancora attingere ai manoscritti greci; i chierici ed i monaci difficilmente si trovano nelle condizioni di poter suffragare con un dignitoso bagaglio culturale i precetti dell'esperienza: non esistono scuole organizzate, né insegnamenti organicamente strutturati.
   Anche per questi motivi la malattia viene spiegata ed intesa come una punizione divina, come una via obbligata da percorrere per l'espiazione dei propri peccati, finalizzata al raggiungimento del perdono divino e della perfezione: "per questo se ami Dio amerai anche ciò che Dio fa; e se ami ciò che Dio fa amerai anche la sferza della disciplina con cui Dio ti percuote. Sei stato colpito dal flagello di Dio? Sei travagliato dalla tosse? Ti manca il respiro? Lo stomaco rifiuta il cibo? Sei consumato dalla tisi? Il vino ti dà la nausea? Sei straziato dalla dissenteria? Sei tormentato da ogni sorta di malattia? Bada: anche questi se sai ben vedere, se sei avveduto, sono doni di Dio. Non disprezzare, figlio, la correzione del Padre. Non vi è figlio che il padre non castighi ....  Poiché il Signore corregge chi ama, come il padre il figlio prediletto .... La virtù si confeziona nell'infermità".
   "Di buon grado sarò felice delle mie infermità perché in me prenda dimora la virtù del Cristo, la sofferenza per la malattie del corpo è intensa, eppure bisogna temere anzitutto la perdita della santità dell'anima" .
   Il malato è  figlio prediletto di Dio che vuole chiamarlo a sé vicino, al quale vuole lasciare la sua eredità, dopo che egli si sia riscattato dal peccato dell'anima attraverso le sofferenze del corpo".
   La letteratura e la storiografia dell'epoca sono ricche di tanti altri innumerevoli esempi, che sarebbe lungo qui riportare. per dimostrare ancora come la cultura medica e l'esercizio della medicina in questo periodo storico fossero molto negletti e spesso sostituiti dalla superstizione o, ancor peggio, dal ricorso a pratiche magiche.
   In particolar modo però la credenza popolare, e non solo, confidava moltissimo nell'intervento ultraterreno. Ed a dimostrazione di ciò 
possono risultare particolarmente curiose le notizie riportate da G. Pitré sulle facoltà concesse dai Santi a determinate famiglie ed ai loro eredi di guarire alcune patologie. In un volume da me stesso curato, dove è possibile approfondire l'argomento per chi fosse interessato, (G. Pitré, Memorie, relazioni, studi. Ila Palma, Palermo. 2007.) egli descrive questi fenomeni diffusi in Sicilia, nella Penisola ed in Europa. Brevemente ne possono essere ricordati alcuni: in Sicilia la famiglia Potenzano era famosa per la facoltà di guarire ferite, dolori e molte altre malattie con una particolare preghiera segreta, a Marsala la famiglia Grassellini guariva le impetigini con la saliva, i Cirauli avevano ottenuto “per grazia di Dio” di guarire dai morsi degli animali velenosi. In Puglia una famiglia era in grado di curare i morsi velenosi delle vipere, a Sorrento la famiglia Vulcano aveva ottenuto da S. Antonio Eremita di guarire dalle storte alle caviglie, a Napoli le vecchiette del rione Chiaia erano rinomate per aver ereditato da S. Gennaro la possibilità di guarire diversi mali. A Foligno i Cancelli guarivano la “sciatica” per un privilegio concesso loro dagli apostoli Pietro e Paolo. In Francia i Cavalieri di S. Uberto delle Ardenne guarivano dall’idrofobia, mentre i sovrani di Francia, Spagna ed Inghilterra erano capaci di guarire la scrofola ed il gozzo.
   Le prerogative descritte erano così diffuse e notorie che anche gli alti prelati e lo stesso Papa, quando necessario, si rivolgevano ad esse; la nobiltà vi faceva ricorso solitamente e poteva accadere che alcuni membri di queste famiglie fossero invitati a visitare numerose regioni, anche distanti dalle loro sedi solite di residenza, per esercitare le loro facoltà sugli abitanti di quei territori che ne avevano bisogno.
   I sovrani, che con il solo “tocco” esercitavano la guarigione delle scrofole, riservavano a tale pratica le ricorrenze solenni durante le quali miriadi di fedeli avevano l’occasione di incontrarli e di ricorrere alle loro cure.  
   Non stupisce quindi leggere, nelle vite dei Santi e dei sovrani dell'epoca, raccolte di miracoli e di prodigi dovuti alla benevolenza dei Santi e di Dio. Da qui i miracoli descritti da Gregorio di Tours nel "De Virutis Sancti Martini" e nelle "Historiae Francorum" operati dal Beato vescovo Martino; quelli riportati da Richer di Reims nella Historia Francorum; altri ancora ricordati da Paolo Diacono nella Storia dei Longobardi, e così via. 
   Spesso, il ricorso alla applicazione della polvere del tempio, l'apposizione delle reliquie, l'invocazione del Santo, sono molto più efficaci delle risorse della medicina ufficiale.
   Dinanzi a tale stato di cose non esistono nemmeno provvedimenti legislativi adeguati per arginare la diffusione di pratiche illegittime ed il ricorso alla superstizione ed alla magia.
   Le ultime leggi in ambito sanitario sono quelle longobardiche, subentrate alle gotiche, e promulgate con l'editto di Rotari intorno alla metà del 600. Con esse vengono regolamentati i rapporti tra medico e paziente, vengono reiterati i divieti per l'esercizio della stregoneria e dell'aborto, viene vietata la somministrazione dei veleni, vengono elencate le pene da comminare per la contravvenzione a tali divieti. Non si trovano disposizioni circa l'obbligatorietà di un insegnamento ufficiale della medicina, né viene regolamentato l'esercizio della professione. 
   La chiesa però, dinanzi al dilagare degli scandali, comincia a prendere una chiara posizione contro l'esercizio della medicina da parte dei monaci imbroglioni ed ignoranti; viene avvertito il bisogno di distogliere anche il clero maggiore da tale professione perché spesso il desiderio del guadagno induce al commercio disonesto delle proprie capacità professionali. 
    Siamo nel 1119 quando nel “Concilio” di Reims viene vietato al clero l'esercizio della medicina- Un divieto però poco accettato e meno ancora seguito se sarà necessario ribadirlo nuovamente a pochi anni di distanza. Lo stesso divieto sarà confermato a Clermont nel 1130; a Reims nel 1131; nel concilio Laterano II nel 1139. Proprio nel corso di quest’ultimo sarà criticato in modo particolare il ricorso all'esercizio medico a scopo di lucro smodato; Le stesse enunciazioni saranno ribadite ancora in altri Sinodi e Concili: a Montpellier nel 1162, a Tours nel 1163, nuovamente a Montpellier nel 1169, durante il Laterano III nel 1179, a Parigi nel 1212.
   Intanto, con l'anno 1060 inizia l'occupazione normanna della Sicilia, già Roberto il Guiscardo aveva conquistato i territori a sud del papato e per Ruggiero d'Altavilla si presentava l'occasione di ampliare i confini dei propri territori e di creare per sé un dominio molto importante: inoltre con l'invasione dell' Isola sarebbe stato raggiunto il centro nevralgico degli incontri commerciali e culturali di tutto il Mediterraneo. La Sicilia era occupata dagli Arabi che ne avevano fatto una terra ricca e prosperosa, la civiltà islamica dominava l'Europa dalla Sicilia e dalla Spagna.
   Agli inizi del secondo millennio però la coesione tra i musulmani era cominciata a venir meno, il governo periferico aveva avuto più di un motivo per distaccarsi dal governo centrale, le guerre intestine tra gli emiri dell'Isola avevano indebolito sempre di più l'unità e la politica dell'Islam, sicché non stupisce più di tanto apprendere che Ruggiero Bosso fu spinto a sbarcare in Sicilia anche dalle ripetute sollecitazioni di alcuni settori di essi.
   Dopo l'occupazione dell'Isola si assistette ad una complessa ma proficua integrazione tra cristiani e musulmani, con ampie garanzie anche per le altre minoranze, prima fra tutte quella ebraica. La corte fu strutturata prendendo ad esempio e confronto gli ordinamenti arabi, venne proposta ed attuata una grande tolleranza religiosa, venne istituito anche un tribunale dei soprusi a protezione dei più deboli e delle minoranze.
   Tutto ciò dimostra il tipo di strutturazione che il condottiero Normanno volle dare ad uno stato moderno, sicuramente molto diverso da quello che era possibile osservare, nello stesso periodo storico, negli altri diversi territori dell' Europa coeva: uno stato aperto, pronto ad accettare l'apporto di culture, anche le più diverse, a prescindere dal credo religioso professato e preminente.
   Per quanto concerne l'esercizio della medicina il contributo dato dagli arabi fu notevole: sia dal punto di vista squisitamente culturale, che dal punto di vista più prettamente pratico. E' vero che l’impostazione fondamentale, anche fra gli arabi, era quella classica derivata dagli insegnamenti di Aristotele e di Ippocrate, ma é anche vero che si deve a loro l'utilizzazione di tante piante medicinali prima sconosciute, nel mondo occidentale, che essi introdussero nelle coltivazioni isolane e nell'uso corrente. Con l'occupazione dell'Isola i coltivatori islamici si dedicarono alla coltura di queste piante, le fecero attecchire e ne insegnarono non solo la coltivazione, ma anche le tecniche, a volte molto elaborate, dirette all’estrazione dei principi attivi in esse presenti. Nel loro bagaglio culturale la chimica, per quell'epoca sarebbe meglio definirla alchimia, rivestiva un ruolo assai rilevante.
   Per altro verso, incrementarono anche in ambito chirurgico le opportunità già esistenti introducendo nell’uso comune il termocauterio, anche in ottemperanza al loro comandamento religioso, per il quale erano strettamente obbligati a non spargere il sangue dell’uomo durante la sezione cruenta dei tessuti.
   L'anatomia conosciuta dagli arabi era la stessa di quella descritta nei codici classici in quanto anch'essi non potevano praticare, per motivi religiosi, la dissezione e le autopsie del corpo umano: così come i cristiani, ai quali era stato vietato dalla Chiesa con numerose enunciazioni conciliari.
   In questo clima religioso e culturale viene fondato il regno Normanno, uno stato “aperto”, come precedentemente definito, non sempre disponibile al dialogo servile con la Chiesa, uno stato nel quale nasceva l'idea dell'uomo nuovo, molto somigliante a quella propugnata da Pietro Abelardo di Le Pallet (1079-1142), il primo a sostenere che nell’analisi dei problemi scientifici è necessario scindere i motivi della ragione da quelli della fede, in aperto e veemente contrasto con Bernardo di Chiaravalle (1090-1153).
   Di tale stato faceva parte integrante una Corte anch’essa “aperta”, pronta a recepire, con spirito critico e grande senso di tolleranza, il messaggio culturale proveniente da società e popoli diversi.
   E’ lo stesso tempo in cui Gglielmo IX d’Aquitania, conte di Potiers dà inizio alla poesia dei trovatori, fondando la poetica volgare europea. Lo stesso che non teme di scagliarsi, in diverse occasioni, contro la chiesa ed i suoi più alti prelati e che difende gli eretici. Con lui nasce il “contrasto d’amore” ed il “canto d’amore” nella corte, come regola di valorizzazione del bene materiale e del desiderio: nonno di Eleonora d'Aquitania, che, per parte sua, farà da madrina alla nascita della cultura cortese ed alle “corti d’amore”.
   Ruggiero II, il normanno, accettava e faceva proprio il ricco patrimonio culturale siciliano derivante dalla fusione delle più grandi civiltà classiche del bacino mediterraneo con quella islamica, come ancora oggi risulta agevolmente percettibile nei sontuosi mosaici, progettati ed eseguiti dai maestri d'arte ed artigiani cristiano-orientali, cristiano-occidentali ed arabi, realizzando la prova tangibile di un difficile disegno di integrazione apparentemente irraggiungibile per quei tempi: "influence arabe, influence byzantine, influence normande, toutes trois se trouvent dans la court des comptes normande, mais on ne peut dir quelle est celle qui l'a emporté".
   In questo quadro può non  apparire casuale che proprio Re Ruggiero abbia sentito il bisogno, per la prima volta, di regolamentare lo studio della medicina e l'esercizio dell'arte sanitaria. 
   Il primo atto con queste finalità risale al 1140 e fa parte dei Capitoli sanzionati nel Comizio tenuto lo stesso anno in Ariano.
   Le leggi emanate sanciscono che nessuno può esercitare nel Regno la professione di medico se prima non è stato esaminato dagli Ufficiali della Corona e dichiarato abile ad esercitare la medicina.
   L'atto di promulgazione di queste leggi dimostra da una parte l'interesse del Sovrano per la regolamentazione di una professione tanto delicata, dall'altra l'esigenza sentita di creare le premesse per la formazione di un corpo professionale adeguato alle necessità di uno stato moderno.
   La medicina doveva essere studiata secondo gli insegnamenti della Scuola Medica Salernitana, che proprio in quegli anni finiva d’essere una scuola clericale per avviarsi definitivamente al suo nuovo carattere laico. Salerno era la sede della più grande Scuola di medicina allora esistente, Montpellier era stata appena fondata (1137), mentre essa poteva contare su almeno tre secoli di attività e di esperienza.
   Con le leggi di Ariano inizia una nuova era nell'esercizio dell'arte sanitaria: Salerno diviene il centro del mondo culturale medico dell'epoca. I testi classici tradotti da Costantino Africano vengono introdotti, vengono letti e vengono commentati da illustri maestri; viene definita la figura del professore " magister" e quella del dottore "doctor", conferendo alla prima un ruolo più elevato che comporta anche la funzione dell'insegnamento.
   Inizia la distinzione tra un corpus theoricus ed una pars pratica: il medico deve innanzi tutto impradonirsi della conoscenza e, soltanto dopo, potrà essere in grado di utilizzare il suo sapere nella percezione dei segni della malattia, nella comprensione e nella corretta individuazione della stessa, nella proposizione dei mezzi adeguati al ristabilimento dello stato di salute. Questo processo avviene in due tempi e la fase di studio dei testi classici è fondamentale per l'apprendimento in medicina, più che in qualsiasi altra professione, per "exire ad praticam": infatti nell'esercizio dell'arte sanitaria esiste un notevole impegno e grandi responsabilità nella gestione della pars pratica, della praxis, del piano fattuale rispetto a quello dell’osservazione.
   La città di Salerno diviene il crocevia culturale dell'epoca e viene raggiunta dagli studenti stranieri che la frequentano allo scopo di confrontare la loro preparazione e di affinare il loro bagaglio di cultura e di esperienza. Tra la miriade di allievi che ne hanno esportato l'insegnamento non può non essere ricordato Egidio di Corbeillle che, prima di ritornare nella sua Montpellier, riconoscendo la grande disparità esistente nella strutturazione dell'insegnamento e nella preparazione dei "Magistri" tra le due scuole, esprime i più lusinghieri apprezzamenti per la Scuola Campana e si propone di utilizzare la stessa organizzazione degli studi, esportando in Francia la lunga esperienza dei suoi Maestri. 
   A Salerno, sede di incontro di malati eccellenti, cavalieri, principi della Chiesa, sovrani, vengono messe a punto ed organizzate in manuale per la prima volta norme igieniche e dietetiche che hanno la funzione di educare il corpo e di conservare all'organismo lo stato di salute: nasce così il Regimen Sanitatis Salernitanum .
   I contributi degli uomini di Sicilia alla Scuola medica di Salerno furono importanti. Tra le personalità più illustri che hanno onorato lo Studio e la loro terra vanno ricordati: Pietro Medico Siciliano, che svolse il suo ruolo di Magister nel 1103; Magistro Giovanni figlio di Costantino Siciliano che risulta presente a Salerno nell'anno 1103, Magistro Giovanni Ferrario che fiorì intorno al 1188 e fu anche medico di Guglielmo II. Accanto a questi appare opportuno qui ricordare inoltre il grande Romualdo Gerona, zio di Guglielmo I, arcivescovo di Salerno, che fiorì intorno al 1170 e che venne nominato arcivescovo di Palermo, sede che però non riuscì mai a raggiungere.
   Un altro contributo non indifferente e non trascurabile allo sviluppo della cultura medica dell'epoca venne anche da studiosi ebrei di Sicilia, tra i quali assursero a maggior fama Giovanni di Sicilia che commentò le tavole di Arzachele; Magistro Moisé di Palermo che tradusse la Veterinaria di Ippocrate; Farag di Girgenti che tradusse in latino il "Comprensivo - El Hawi" di Razes. 
   Intanto alla dinastia normanna era subentrata quella Sveva, ed anche Federico II, in ciò pienamente compreso ed interpretato dal suo Pier delle Vigne, sente il bisogno di ordinare con maggior cura l'insegnamento e l'esercizio dell'arte sanitaria promulgando nuove leggi, a distanza di circa 90 anni da quelle di Ruggiero.
   Da questi ordinamenti, che costituiscono i Capitoli XLV e XLVI del III libro delle "Constitutiones Domini Frederici Secundi...", traspare l'intelligenza, la competenza, il disegno politico, la sensibilità e l'impegno sociale di un Imperatore che rappresenta, oltre che l'uomo nuovo del rinascimento, lo scienziato “aperto”, dedito alla osservazione ed alla ricerca.
   L'imperatore si propone che dalla legislazione emanata per la regolamentazione della medicina possano derivare particolari vantaggi par la pubblica salute. In considerazione pertanto delle gravi perdite e dei danni irrecuperabili dipendenti dalla imperizia dei medici, comanda che in futuro nessun pretendente al titolo di medico ardisca esercitare la medicina o la chirurgia, se prima non abbia sostenuto pubblico esame e non sia stato approvato nella scuola di Salerno conseguendo le prescritte certificazioni indispensabili per presentarsi alla presenza dello stesso imperatore, o, in sua assenza, alla presenza di colui che ne fa le veci, per ottenere la licenza, senza la quale non potrà esercitare la sua professione. Chi contravverrà a tale disposizione di legge incorrerà nella confisca dei beni e nella pena del carcere per un anno.
   La strutturazione del nuovo curriculum impone che non sia ammesso allo studio della medicina chi non abbia studiato prima, almeno per tre anni, la scienza della logica. Soltanto dopo potrà essere ammesso allo studio della medicina. Il corso di studi avrà la durata di cinque anni, e comprenderà anche lo studio della chirurgia che costituisce parte integrante della medicina. I testi ufficiali di insegnamento, tanto nella parte teorica che nella pratica, dovranno essere le opere di Ippocrate e di Galeno.
   Viene sancito inoltre che nessun chirurgo può essere ammesso ad esercitare, in assenza delle lettere testimoniali ufficiali che attestino la sua frequenza, per almeno un anno, all'insegnamento dell'anatomia del corpo umano acquisendo la competenza, senza la quale non è possibile eseguire incisioni e curare ferite.
   Vengono inoltre stabiliti per legge gli onorari delle prestazioni e le pene con le quali sarebbero stati puniti i medici che si accordavano a scopo di lucro con gli speziali; i poveri dovevano essere curati gratuitamente.
   La posizione di Federico II, come emerge dalla lettura degli articoli di legge riportati, appare decisa nei confronti della lotta all'abusivismo nell'esercizio della medicina per la tutela della salute dei cittadini. Senza remore di sorta egli non esita ad emanare precise disposizioni, anche se queste non sono in perfetta sintonia con i dettami della Chiesa che aveva vietato la dissezione e lo studio dell'anatomia direttamente dal corpo umano, siamo nel 1231, appena un anno prima era stata fondata dallo stesso Imperatore la prima Accademia letteraria al mondo.
   Da questo momento il germe del dubbio assalirà le menti aperte degli scienziati dediti alla ricerca, contro tutti i divieti posti dalla religione. Emerge così la coscienza della necessità di una nuova medicina, controllata dallo stato sovrano e pervasa dalle istanze sociali più profonde laddove crea l'obbligo dell'assistenza anche nei confronti dei non abbienti.
   Infine viene avvertito il bisogno del controllo della remunerazione per le prestazioni effettuate con la determinazione dell'onorario, al di fuori del rapporto esclusivo tra medico e malato, con la creazione di quello che oggi potrebbe definirsi un prezzario dettagliato e viene sancita la punizione per l’eventuale attività di comparaggio con i fornitori dei rimedi.
   Questi ordinamenti non hanno validità in tutto l'impero, ma soltanto nel Regno di Sicilia. L’avvenire però dimostrerà che il loro spirito sarà seguito da tutte le altre normative che in seguito vedranno la luce: come in altri campi del sapere, anche nell'ambito dell'esercizio dell'attività sanitaria esse vengono pensate e realizzate in una corte manifestamente illuminata, in una città come Palermo, dai sovrani normanni e svevi, precorritori di una nuova era. Tali leggi rappresentano la nascita di una nuova cultura medica, di un nuovo metodo di insegnamento, di nuove forme e metodiche gestionali per l'esercizio di una professione medica innovativa.

  

STUDIO DELLA MEDICINA E ORGANIZZAZIONE SANITARIA
L'impegno legislativo di Federico II.

Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com


   Al lettore della Divina Commedia che volge l'attenzione agli ultimi versi del ventesimo canto dell'Inferno accade d'imbattersi nei nomi di alcuni personaggi dannati al contrappasso riservato agli indovini, ai maghi, agli astrologi ed ai medici coevi che, nell'esercizio della loro professione, potevano presentare molti aspetti in comune con le cosiddette "arti" esercitate dai primi.
   Virgilio indicandole a Dante ricorda, tra gli altri, i nomi di Michele Scoto e Guido Bonatti: personaggi famosi e molto controversi, personalità scientifiche operanti nel XIII secolo e note, non soltanto per i prodigi che erano stati loro attribuiti in vita ma, certamente ancor di più, per la loro consuetudine ed il rapporto di frequentazione, di stima e di  ammirazione reciproca che li aveva legati a Federico II di Svevia. In particolare Michele Scoto, sicuramente lo scienziato di maggior fama dell'epoca che, dopo lunghi anni di studi e di formazione nella Spagna post islamica, era stato ben lieto di rispondere affermativamente al richiamo del sovrano svevo e di raggiungere la corte di Palermo, proveniente da Toledo.
   Il riferimento a quest'uomo, emblematico rappresentante di tutto quel patrimonio di conoscenze costituente, proprio nella prima metà del XIII secolo, il punto d’incontro più avanzato delle culture provenienti non soltanto dal mondo cristiano, ma anche da quello ebraico ed islamico-orientale, diviene fondamentale nel tentativo di delineare la matrice culturale e l'impronta intellettuale, insieme con le caratteristiche umane e sociali, nell' ambito delle quali la corte di Federico si trovava ad operare. Elementi culturali questi che avevano potuto penetrare negli ambienti più vicini al sovrano soltanto perché lui lo aveva voluto; né‚ si può pensare diversamente proprio per la fermezza di carattere e la esuberante personalità dello stesso Federico. Da queste considerazioni deriva l'esigenza di tentare un’analisi, certamente non particolarmente agevole, dello sviluppo del pensiero, nell'epoca storica considerata, tenendo presente che la corte di Sicilia rappresentava, a quel tempo, lo specchio più fedele ed al contempo composito di tutti questi movimenti culturali; seconda soltanto a Toledo.
   E' questa l'unica strada da percorrere se ci si vuole mettere nelle migliori condizioni per comprendere il disegno politico immaginato dal sovrano, da considerare, per molti versi, la diretta prosecuzione della politica operata dai suoi avi normanni, primi fra tutti, Ruggiero II e Guglielmo II.
   L'individuazione degli elementi di base di questo patrimonio culturale e del disegno di Federico per renderlo attuale risultano momenti fondamentali di ricerca perché si identificano con gli stessi meccanismi induttori di tutta la progettualità emanante dal complesso ed ancora controverso mondo intellettuale di Federico II. Anche la sua corte appare profondamente impregnata delle sue idee, condivise dagli uomini a lui più vicini, destinate a costituire la matrice dei successivi momenti fattuali diretti alla emanazione di precise norme legislative destinate ad una profonda ristrutturazione della società e dello studio e della ricerca nei diversi campi della conoscenza. Tutto ciò anche al di fuori degli schemi vigenti e degli ordinamenti esistenti, con i quali i nuovi indirizzi e le nuove norme si sarebbero trovati necessariamente a fare i conti.
   Queste considerazioni non vanno sottovalutate anche perché contribuiscono a delineare con maggiori dettagli la personalità di Federico: uomo dedito non solo alla scienza, ma a tutto quanto di nuovo si manifestasse; uomo pronto a fondare a Napoli una nuova università destinata alla preparazione di giuristi laici, profondamente convinto del ruolo centrale dell' uomo e, per questo, sicuramente anticipatore del movimento umanistico e rinascimentale. Per lui, per la concezione che dimostrava di avere della monarchia medioevale e della funzione regale, l'opera più grande di un sovrano doveva necessariamente identificarsi con il riordinamento e la codificazione delle leggi necessarie alla saggia amministrazione dello stato moderno. Da questa esigenza scaturisce la sua opera più grande, il “Liber Augustalis o Constitutiones Regni Siciliae”, nel quale sono contenuti gli articoli per il riordino dell'insegnamento e dell'esercizio dell' arte sanitaria. Sono appena trascorsi 90 anni da quelli precedentemente promulgati dal suo avo Ruggiero II. Da  questi ordinamenti, che costituiscono i Capitoli XLIV XLV e XLVI del III libro delle "Constitutionum Domini Frederici Secundi Sacratissimi Romani Imperatoris Ierusalem et Siciliae Serenissimi Regis Felicis Triumphatoris et Semper Augusti", traspare il disegno politico, la sensibilità e l'impegno sociale di un Imperatore, emblematico rappresentante,oltre che dell' uomo nuovo del rinascimento, della nuova figura di scienziato, dedito alla osservazione ed alla ricerca.
   Federico II concepiva i nuovi ordinamenti nell'intento che dalla legislazione emanata per la regolamentazione della medicina potessero derivare particolari vantaggi per la  pubblica salute.
   "In considerazione pertanto delle gravi perdite e dei danni irrecuperabili dipendenti dalla imperizia dei medici, il Sovrano comanda che in futuro nessun pretendente al titolo di medico ardisca esercitare la medicina o la chirurgia, se prima non abbia sostenuto pubblico esame e non sia stato approvato nella scuola di Salerno conseguendo le prescritte certificazioni indispensabili per presentarsi allo stesso imperatore, o, in sua assenza, alla presenza di colui che lo sostituisce, per ottenere la licenza per esercitare. Qualsiasi contravvenzione a tale disposizione di legge avrebbe comportato la confisca dei beni e la pena del carcere per un anno".
   Per essere ammesso allo studio della medicina la strutturazione del nuovo curriculum imponeva l'obbligo di aver frequentato, almeno per tre anni, l'insegnamento della logica. Soltanto dopo sarebbe stato possibile iniziare le lezioni di medicina, che avrebbero avuto la durata di cinque anni. Lo studio della chirurgia diveniva obbligatorio e, di fatto, da quel momento entrava a pieno titolo tra le discipline istituzionali del corso ufficiale di studi in medicina.
   I testi per l'insegnamento, tanto della parte teorica che della pratica, avrebbero dovuto essere le opere di Ippocrate e di Galeno. Veniva stabilito ancora che nessun chirurgo poteva essere ammesso ad esercitare in assenza delle lettere testimoniali ufficiali attestanti la frequenza, per almeno un anno, dell'insegnamento di anatomia del corpo umano per acquisire le competenze, senza le quali non sarebbe stato possibile eseguire incisioni e curare ferite.
   L'onorario per le prestazioni sanitarie era stabilito dalla legge e sarebbero stati puniti i medici che si accordavano a scopo di lucro con gli speziali; i poveri infine avevano il diritto ad essere curati gratuitamente.
   La posizione di Federico II, come emerge dalla lettura degli articoli di legge ricordati, appare decisa nei  confronti della lotta all'abusivismo nell'esercizio della medicina, per la tutela della salute dei cittadini. Senza remore di sorta egli non esitava ad emanare particolari disposizioni, anche se poi esse non risultavano in sintonia con i dettami della Chiesa, che aveva vietato la dissezione e lo studio dell'anatomia direttamente dal corpo umano.
   Dalla lettura  di  questa legislazione emerge la coscienza della necessità di una nuova medicina, controllata dallo stato, ma sensibile alle istanze sociali, perché‚ di essa dovevano poter fruire tutti i cittadini, compresi i ceti meno abbienti. Evidentemente dovevano essere molto diffusi anche gli abusi nella richiesta degli onorari e le commistioni di interessi per stabilire, da una parte, il controllo dei compensi per le prestazioni effettuate mediante determinazione dell'onorario al di fuori del rapporto privato medico malato con la creazione di quello che oggi potrebbe essere definito un prezzario dettagliato; dall'altra, gravi sanzioni per attività di "comparaggio" tra medici e fornitori dei rimedi.
   Questo nuovo tipo di approccio alle problematiche scientifiche, la conoscenza della filosofia naturale di Aristotele, l'obbligo dello studio in medicina dell'anatomia dai cadaveri, insieme con tante altre norme indirizzate alla  realizzazione di un nuovo grande progetto culturale, costituiscono elementi caratterizzanti una nuova concezione della scienza che mai avrebbe trovato posto negli angusti e rigidi schematismi ad essa riservati dalla religione cristiana e dalla politica perseguita dalla chiesa di Roma nello stesso periodo storico.
   E nel complesso e spesso difficile rapporto tra Federico e il papa, è molto verosimile che non siano state soltanto politiche le motivazioni generanti forse il più alto grado di conflittualità che la storia ricordi: è molto probabile che vi abbiano contribuito anche le particolari sollecitazioni  speculative e le spinte culturali privilegiate dal sovrano e responsabili delle scelte operate nella sua vita di tutti i giorni e nella sua attività di governo, scelte che gli valsero appellativi certamente non lusinghieri e l'accusa di ateismo.
   Ancora tanti altri elementi di derivazione “demopsicologica” più che dottrinaria, espressioni vive delle grandi tradizioni culturali proprie delle diverse etnie residenti in Sicilia, si possono cogliere dalla lettura delle norme promulgate dal sovrano svevo. Elementi assimilati nel corso dei contatti che il suo spirito di ricercatore libero aveva cercato e trovato al di fuori dell'insegnamento ortodosso e del pensiero cristiano. Alla loro base possono essere poste le esperienze vissute durante gli anni della sua infanzia trascorsi a Palermo, in particolare dopo l'occupazione della città da parte delle truppe del Markward, nel 1201.
   In  quel periodo della sua vita aveva subito le più grandi umiliazioni; calda accoglienza invece aveva trovato negli ambienti popolari, costituti da una umanità composita, ma ricca di comprensione per le esigenze degli indigenti e dei bisognosi. Questi contatti gli offrirono anche l'occasione di scoprire e di studiare il tessuto sociale popolare ed i legami di solidarietà tra la gente; lo misero in condizioni di verificare le grandi disparità sociali esistenti; gli mostrarono le forme tradizionali di culto delle diverse credenze religiose; aprirono i suoi orizzonti a forme rituali che forse non avrebbe mai conosciuto nella società borghese e nella nobiltà. Tali caratteristiche della vita di Federico II vanno ricordate e sottolineate perché‚ di tutte queste esperienze si troverà pedissequo riscontro nella formulazione di numerosi dettati della sua legislazione, in particolare quelli diretti ad offrire anche ai poveri le medesime garanzie di assistenza medica riservate alle altre classi sociali.
   Esse  sono rivelatrici anche di quegli aspetti particolari della sua formazione che inducono il Kantorowicz a scrivere di lui "La sua cultura di adulto mostra molto chiaramente come egli fosse un prodotto non di una scuola ma della vita che lo costrinse sin dalla più tenera età ad attingere in sé, direttamente e senza l'aiuto di nessuno, le forze necessarie allo scopo.  Perciò il suo sapere fu assolutamente diverso da quello dei suoi contemporanei nella forma come nella sostanza; fu la forza delle cose ad educarlo, e, come ebbe a dire il papa, -la necessità di esporre le sue lagnanze lo rese eloquente in un' età che sa appena balbettare-. Suoi maestri, il mercato e i vicoli di Palermo: la vita stessa, insomma. Il suo vagabondare fra la gente, che lo rese amico del mondo, doveva porre le basi della sua filosofia futura...." a Palermo soltanto, convivevano e si fondevano (materialmente e non solo in spirito presenti), le civiltà dell'antico oriente e della chiesa. Non solo lo spirito e l'atmosfera, ma anche le lingue i riti i costumi l'humanitas di quei mondi, fece propri Federico sin dalla fanciullezza".
   In effetti, le sollecitazioni intellettuali e le dottrine filosofiche privilegiate nell' ambiente di corte non si discostavano poi più tanto da quelle che costituivano anche i temi di maggior attualità e di più fervido interesse nell'èlite culturale dell'epoca. Essi erano stati variamente introdotti in Sicilia nel corso dei secoli, sicuramente erano stati ribaditi ed ampliati dallo Scoto nel corso della sua lunga e proficua attività. Temi variamente emergenti in quello stesso periodo storico in alcune aree ben individuate dell'Europa occidentale, dell'Europa orientale e del bacino mediterraneo, all'origine di un complesso ed articolato processo evolutivo nel campo delle dottrine filosofiche, chiaramente precursore del futuro movimento umanistico-rinascimentale.
   Abulafia, riferendosi a Michele Scoto, scrive che "Con lui arrivò nel regnum la scienza arabizzata della Castiglia, un fatto che sottolinea un aspetto importante del cenacolo voluto da Federico. I maggiori progressi culturali agli inizi del XIII secolo furono dovuti a ebrei,  musulmani e cristiani che lavoravano fianco a fianco nella traduzione dei testi greci e arabi, non in Sicilia ma in Spagna".
   La definizione "progressi culturali" qui usata dall'Autore appare molto generica e non rende a sufficienza quell'insieme ed, ancora oggi, difficilmente districabile complesso di fenomeni che, attraverso determinate interpretazioni dei principi di base delle scienze astrologiche e magiche; particolari elaborazioni del pensiero ermetico, dell'alchimia e della qabbala; in uno con l'interpretazione della natura secondo il pensiero aristotelico, risultavano in grado di condizionare il modo di pensare e di governare del sovrano e di tutta la corte Federiciana.
   Fenomeni che prendono origine da filosofie e dottrine provenienti da aree culturali le più diverse: sicuramente eterogenee, a volte tanto distanti tra loro, ma articolate su un comune denominatore a carattere geografico, storico, religioso. Il bacino mediterraneo ha da sempre costituito un vasto crogiolo nel quale sono maturate, nell'avvicendamento delle diverse epoche storiche, le antiche civiltà di estrazione orientale, greca, egiziana.
   Anche durante il XIII secolo il pensiero classico continua ad essere rivisitato e reinterpretato in maniera strumentale, allo scopo di individuare meccanismi di convergenza destinati primariamente alla razionalizzazione delle teologie, ebraica, islamica, cristiana. Il platonismo ed il neoplatonismo avevano  continuato a costituire il riferimento fondamentale della patrististica, anche se il pensiero cristiano in generale, quello occidentale in particolare, non potevano accettare le articolazioni complesse di una filosofia che, ad un certo punto, correva il rischio di tracimare dal confine del lecito nel panteismo.
   Pur risultando agevole l'individuazione concettuale di questo limite, non risultava altrettanto semplice però,  per il pensiero umano, percorrere liberamente gli enormi spazi del proprio patrimonio intellettuale, riuscendo a disporre le risultanze di questa profonda elaborazione al di qua o al di là di uno steccato.
   Questo fenomeno, che a distanza di alcuni secoli emergerà, in tutta la sua portata, in piena epoca rinascimentale, può essere esemplificato dal fatto che lo stesso pensiero neoplatonico, al quale in gran parte si richiamava la teologia agostiniana, per alcune delle sue espressioni ed elaborazioni, costituiva anche le radici più solide dello gnosticismo.
   Numerosi elementi delle ritualità esoteriche e della filosofia ermetica, tramandate sin dall'antichità nel patrimonio delle civiltà e delle culture ebraica ed egizia, risultavano arricchite dall'incontro con nuove elaborazioni del pensiero che, nel loro risvolto scientifico, avevano attribuito un ruolo particolare al rapporto tra uomo e natura. Le innumerevoli problematiche emergenti dall'approccio e dall’interpretazione di quest'ultima quale momento fondamentale nella concretizzazione del processo scientifico, dimostrano chiaramente la grande eterogeneità delle proposte esistenti. Queste provenivano dalle diverse Scuole e spesso risultavano condizionate dalle cattive traduzioni dei testi classici, da una particolare visione del mondo e della natura, dalle esigenze del personale credo religioso.
   Ciò dimostra, tra l'altro, come elementi di un pensiero originario, attraverso canali non propriamente definibili "ufficiali" della cultura e della scienza, nell'ambito dei quali si manifestavano interpretazioni pervase da sollecitazioni soggettivistiche ed impregnate di concezioni magiche ed ermetiche, potessero essere giunti ad influenzare le sedi della cultura più avanzata del XIII secolo, dalla Spagna, alla Francia, alla Sicilia.
   Queste posizioni non sempre sono accettate dalle religioni integraliste e dalla Chiesa di Roma, anche se, prima con le crociate, successivamente con i contatti commerciali divenuti ormai una grande realtà in continua espansione, il mondo occidentale era venuto a contatto con queste realtà, le aveva conosciute e ne aveva assimilato i caratteri fondamentali.
   La città di Antiochia, ricca per antonomasia di un grande patrimonio di culture, di filosofie e di religioni diverse, anch'essa crocevia di civiltà e di commerci, era stata meta di personaggi che avrebbero influenzato grandemente la cultura ed il pensiero occidentale. Al di là delle leggende tramandate così numerose su Eleonora d'Aquitania, oggi può essere considerata una realtà storica l'influenza di questa donna emancipata ed accorta sovrana, nel condizionamento di un nuovo modo d’intendere e d’interpretare il mondo, la società, l'uomo.
   Il suo influsso sulla corte palermitana non fu diretto, ma mediato, attraverso la minore delle sue figlie, Giovanna che, nel 1177, andò sposa Guglielmo II.
   Giovanna era cresciuta alla corte di Eleonora, quella stessa corte, meta agognata dai trovieri più famosi dell' epoca, nella quale si cantava l'amore cortese, esprimendo per la donna un "particolare tipo di amore", ma anche rispetto ed ammirazione. Questo fenomeno, le origini del quale ancora oggi risultano di difficile interpetrazione, costituiva uno degli aspetti più rilevanti del nuovo modo di pensare che, con la riscoperta di altri valori umani, come le finalità primarie della cavalleria, il bisogno di dedicare una parte della propria vita all'azione eroica, la riscoperta dei valori non soltanto storici della propria identità nazionale, ma anche letterari, si poneva in netta contrapposizione con il pensiero più tradizionale della chiesa cristiana che continuava ad intravedere, per l'uomo e per la società, un solo impegno ed un esclusivo dovere: vivere la propria esistenza esclusivamente mirando al riscatto dal peccato per raggiungere la salvezza dell'anima. Il messaggio recato da Giovanna alla corte di Palermo ed alla cultura dell'Isola troverà l'occasione per riemergere durante il regno di Federico, finendo per costituire la scaturigine, forse più vera, della poesia volgare siciliana.
   All'influenza esercitata sulla Sicilia dalla cultura proveniente dalle città della Francia meridionale, Abulaphia riserva pochi cenni riferendo soltanto il nome di un collaboratore di Michele Scoto, Jacob Anatoli. Appare invece pienamente verosimile l'ipotesi che il ruolo principale svolto da quest'ultimo sia stato quello di contribuire a risvegliare istanze ed aspirazioni culturali giò da tempo presenti nell'Isola e mai sopite.
   Lo storico inglese continua ancora:"Sul piolo più alto della scala intellettuale vi erano dotti di tutte e tre le religioni desiderosi di dibattere le questioni che stavano loro a cuore, in campo scientifico o anche religioso, ..." ed ancora sul sovrano: "i suoi interessi culturali non erano  simulati, e i suoi interessi intellettuali erano di gran lunga più ampi di quelli dei colleghi sui troni d'Inghilterra o Francia".
   Anche questi giudizi contribuiscono a definire la  matrice culturale del sovrano svevo, che fin qui si è cercato di delineare: la visione moderna dello Stato, del rapporto tra Impero e Papato, la concezione di una derivazione direttamente divina delle prerogative imperiali; una particolare visione della natura, dell'uomo, del rapporto uomo natura e quindi dei problemi della scienza. I principi informatori seguiti da Federico II nel riordinamento degli studi di medicina e nella regolamentazione dell'esercizio dell'arte sanitaria, così come in tanti altri campi, dimostrano tutto questo. Il sovrano svevo riesce ancora una volta a dare il segno  di  una grande versatilità nel comprendere i problemi da affrontare e di altrettanta abilità nel proporre soluzioni nuove ed originali.
   Sulla strada aperta dai suoi antenati normanni, lascia un segno ulteriore di quel suo personale interesse per la ricerca e per il sapere in generale che ne hanno contrassegnato la personalità e che può cogliersi ancora oggi leggendo gli articoli promulgati per la ristrutturazione degli studi in medicina e la regolamentazione dell'esercizio dell' arte sanitaria. Dimostra così, ancora una volta, la completezza della sua formazione intellettuale, il carattere precursore della sua azione legislativa, la grande apertura, non soltanto sua personale, bensì di tutta la corte, alle generali istanze sociali, alle particolari esigenze umane, alle  universali aspirazioni culturali.

Bibliografia essenziale

 1- Abbagnano N. - Storia della Filosofia. Vol. II, La filosofia medioevale. UTET, Torino, 1993.
2- Abulafia D. - Federico II. Un imperatore medievale. Einaudi, Torino, 1990.
3- Agrimi J., Crisciani C. - Malato, Medico e Medicina nel medioevo. Loescher, Torino, 1980.
4- Amari M. - Biblioteca Arabo-Sicula. Dafni, Catania, 1982.
5- Bordonali S. -Alle origini del progetto culturale di Federico II. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
6- Boselli A., Bernini F. - La fortuna della Cronica di Salimbene. Vicende del manoscritto. Boll. Istit. Stor. It., 52: 265-281. 1937, Roma.
7- Bosl K. - Modelli di società medioevale. Il Mulino, Bologna, 1979.
8- Buscemi M. -Scelte ed abitudini alimentari specchio di una particolare socialità medievale. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
9- Cocchiara G. - Federico II legislatore e il regno di Sicilia. Bocca, Torino, 1927.
10-Curtis E. - Roger of Sicily and the normans in lower Italy. 1016-1154. Putnam, N.Y., 1912.
11-De Stefano A. - Federico II e le correnti spirituali del suo tempo. All'insegna del Veltro, Parma, 1991.
12-De Stefano F. -Storia della Sicilia dall'XI al XIX secolo. Laterza, Roma-Bari, 1977.
13-Di Gesù G. - Insegnamento, esercizio e regolamentazione dell'arte sanitaria in Sicilia tra Ruggero il Normanno e Federico II di Svevia.Atti Acc. Sc. Med., vol. 23, 1989.
14-Di Gesù G. -La regolamentazione sanitaria con Federico II. Boll. Soc. It. Chir., 1990.
15-Di Gesù G. - Medico, Malato, Malattia, nel pensiero scientifico moderno dalle origini alle soglie del terzo millennio. Acc. Sc. Med., Palermo, 1994.
17-Di Gesù G. -Alle origini del progetto culturale di Federico II. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
18-Di Gesù G. -Caratteri dell'eredita normanna. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
19-Di Gesù G. -Fondamenti e finalità della progettualità riformatrice di Federico II. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
20-Federici Vescovini G. - Un trattato di magia medievale del secolo XI. La matematica prohibita di Yaqub Alkindi. Abstracta, vol. 51: 76-81, 1990.
21-Filosofia. Storia del pensiero occidentale. Diretta da E. Severino. Curcio, Roma, 1988.
22-Finley M.I., Mack Smith D., Duggan C.J.H. - Breve storia della Sicilia. Laterza, Roma, 1987.
23-Fisher H.A.L. - Storia d'Europa. Laterza, Bari, 1936.
24-Fossier R. - Storia del Medioevo. Einaudi, Torino, 1985.
25-Garin E. - Medioevo e Rinascimento. Laterza, Bari, 1980.
26-Gerbino A. -Umori culturali per una scienza della natura e dell'uomo. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
27-Heer F. - Il medioevo 1100 - 1350. Il Saggiatore, Milano, 1972.
28-Horst E. - Federico II di Svevia. L'imperatore filosofo e poeta. Rizzoli, Milano, 1994.
29-Kantorowicz E. - Federico II, imperatore. Garzanti, Milano, 1976.
30-La Monica G. - Sicilia Misterica. S. F. Flaccovio, Palermo, 1982.
31-Lenoble R. - Le origini del pensiero scientifico moderno. Laterza, Bari, 1976.  32-Li Voti P. - Federico II e la regolamentazione dell'esercizio della medicina nella Sicilia del XIII secolo. In "Idea e prassi della progettualità riformatrice di Federico II nello studio e nell'esercizio della medicina". A cura di G. Di Gesù. Atti del VI Congresso Nazionale: 127-138, Palermo, 1995.
33-Lucarelli P. - Geber. Il Maestro dei maestri. Abstracta, vol. 54: 15-23, 1990.
34-Manselli R. - Studi sulle eresie del sec. XIII, Ist. Stor. it. per il Medioevo, Roma, 1975.
35-Manuli P. - Medicina e antropologia nella tradizione antica. Loescher, Torino, 1980.
36-Masson G. - Federico II di Svevia. Rusconi, Milano, 1993.
37-Pacault M. - Monaci e religiosi nel medioevo. Il Mulino, Bologna, 1989.
38-Pepe G. - La Cronaca di fra' Salimbene da Parma. Annali della Facoltà di Lettere e Filosofia, vol III, Bari, 1957.
39-Romano R., Tenenti A. - Alle origini del mondo moderno 1350-1550. Feltrinelli, Milano, 1967.
40-Sapori A. - Il mercante italiano nel medioevo. Marzorati, Milano, 1946.
41-Sprengel C. - Storia prammatica della Medicina. Miranda, Napoli, 1824.
42-Towsend White L. Jr. - Il monachesimo latino nella Sicilia normanna. Dafni, Catania, 1984.
43-Volpe G. - Il Medio Evo. Laterza, Bari, 1990.
44-AA. VV. Atti del Convegno Internazionale di Studi Federiciani VII Centenario della Morte di Federico II Imperatore e re di Sicilia, 10-18 dicembre 1950.
45-AA. VV. Atti Convegno di studi su Federico II, Jesi 1966
46-AA. VV. Atti delle Terze Giornate Federiciane, Oria 26-27 ott. 1974.
47-Fonti per la storia d'Italia. - Codice Diplomatico Salernitano del sec. XIII. Tip. dei Monasteri, Subiaco, 1934.
48-Delle Cose di Sicilia. Vol. I. Sellerio, Palermo, 1980.
49-Delle Cose di Sicilia. Vol. II. Sellerio, Palermo, 1982.
50-Delle Cose di Sicilia. Vol. III. Sellerio, Palermo, 1984.
51-Federico II e la cultura del duecento in Sicilia. Atti della giornata di studio, 23 ottobre 1995, Ila Palma, Palermo.

Kaléghé, numero monografico su Federico II. Anno III, n. 1: 25-28.

 

LE SCATURIGINI DELLA FORMAZIONE E DELLA REGOLAMENTAZIONE DELL’ESERCIZIO
PROFESSIONALE IN MEDICINA

 Giuseppe Di Gesù

giuseppedigesu@gmail.com

 

   Nell’analisi dei caratteri sociali, antropologici e culturali che hanno segnato il lungo processo evolutivo della medicina, particolare interesse assume la possibilità di poter cogliere in modo corretto e scientificamente sostenibile il momento di trasformazione di questa disciplina da una pratica tradizionale affidata esclusivamente all’esperienza, all’intraprendenza personale ed al giudizio generico sull’efficacia d’interventi spesso considerati “taumaturgici”, ad una vera e propria professione regolata nei suoi diversi momenti e nelle sue molteplici espressioni.  
   La medicina antica, pur caratterizzata da ben definite manifestazioni professionali riconducibili al concetto di Scuola, come quella Pitagorica o la ben più nota Ippocratica, è rimasta sempre e comunque condizionata: dai riferimenti al complesso ed articolato universo mitologico, particolarmente radicato nella società; dalle ritualità astrologiche profondamente avvertite dall’uomo; dalla consapevolezza di potere e dover confidare nei prodigi e negli interventi soprannaturali sempre immanenti, elargiti dalle divinità comprese nelle cosmogonie e religioni dall’uomo stesso create e strutturate proprio a tale scopo.
   In tutto il mondo medio orientale, forse molto di più nell’antico Egitto, i Sacerdoti, gli unici addetti alle ancor oggi mirabili tecniche d'imbalsamazione, continuavano ad ammantare i loro interventi di un’abnorme aura misterica e di un ricco patrimonio di conoscenze occulte, capaci di condizionare ed indirizzare non solo l’evoluzione delle malattie, ma anche le più alte cariche dell’amministrazione politica e dell’economia, in funzione del conseguimento e della gestione di un immenso potere.
   Né, il susseguirsi delle vicende storiche può dimostrare sostanziali cambiamenti di questo stato di cose nell’ambito della civiltà latina: piuttosto, proprio nel mondo tardo romano, riescono ad affermarsi concezioni neopitagoriche e neoplatoniche introdotte a Roma da Plotino e tramandate dal suo allievo Porfirio, costituenti il nucleo portante d’una filosofia che condizionerà una particolare visione dell’uomo e del repporto uomo/natura. La medesima dottrina, su buona parte della quale si radicherà l’umanesimo, darà luogo allo sviluppo della filosofia naturale e dell’alchimia. In assenza di conoscenze basilari sull’anatomia e sulla fisiologia umana, queste dottrine continueranno a condizionare, ancora per diversi secoli, sia la formazione del medico che l’esercizio della medicina, accentuandone il carattere magicomisterico e gli aspetti ascetico-soprannaturali.
   Nemmeno con l’avvento del cristianesimo, l’esercizio della medicina riuscirà ad emendarsi dagli aspetti teurgici presenti nella medicina ebraica: ancora una volta la malattia rimarrà legata alla concezione biblica del “Divino” e alla prospezione cristiana dell’esistenza umana, ove la presenza della sofferenza assume significati a volte espiatori altre volte salvifici, all’interno di dinamiche spirituali particolarmente complesse.
   Durante il medioevo e non solo, l’esercizio della “Pietas cristiana” costituisce una prerogativa ineluttabile ed un dovere essenziale dei veri cristiani, un "dovere" da compiere in maniera proficua, in ottemperanza alle raccomandazioni della Chiesa: infatti, la possibilità di poter essere utile al proprio simile e la condivisione della sofferenza rappresentano privilegi unici, particolari opportunità; momenti di grazia elargiti da Dio ai credenti meritevoli, per consentire loro l’espiazione dei peccati ed il raggiungimento della condizione di “Grazia”, essenziale per guadagnare e meritare il “Regno dei Cieli”.
   La medicina attraversa numerosi secoli di pensiero e di storia racchiusa sempre in una dimensione umana e sociale pervasa costantemente da istanze spirituali e dalla necessità di superare la soglia della morte e di vincere le avversità della vita con il ricorso ai rimedi offerti dalla natura ed utilizzati dall’uomo, secondo il volere delle potenze soprannaturali.
   La “provincia più profonda” dello spirito, l’inconscio dell’uomo, emerge con tutta la prepotenza irrazionale dalla sfera dell’Es, ne guida le azioni e le scelte, indirizza le manifestazioni comuni del proprio nucleo sociale di appartenenza. In una dimensione di tal genere, nella quale anche la speculazione filosofica più razionale ed articolata s’interseca mirabilmente con la piena consapevolezza dei propri limiti e della propria caducità, il bagaglio degli archètipi ancestrali si dimostra capace di creare una realtà immaginifica e sovrannaturale, nella quale riescono a concretizzarsi il sistema di vita immaginato e le aspettative più gratificanti dell'esistenza, consegnandole alla sfera del mito.
   All’interno di questa realtà, personaggi qualificati per la loro esperienza o per la loro collocazione familiare, accreditati dal consenso della collettività, sono capaci di conferire serenità e sicurezza curando le ferite ed i traumi; somministrando tisane e pozioni ricavate dalle erbe, dal corpo degli animali o dai minerali rinvenuti in natura; invocando le forze naturali o l’intervento delle divinità; praticando riti ben codificati, in concomitanza con le corrette congiunzioni astrologiche.
   Alcuni gruppi familiari, nel corso di generazioni, hanno potuto acquisire particolari esperienze e qualificazioni, custodite gelosamente e tramandate all’interno di ristrette cerchie parentali: essi praticano interventi chirurgici come il taglio della pietra ed il parto cesareo o la trapanazione cranica e s’impegnano nell’esercizio di un’Arte che va giudicata soltanto in rapporto al credito professionale da loro acquisito nel tempo.
   A tali figure professionali, ai personaggi che operano come fin qui descritto, che si formano esclusivamente sulle esperienze di cosiddetti “Maestri” privi di qualsivoglia qualificazione e che interagiscono all’interno di società come queste, risulta difficile conferire il significato attribuito alla figura del medico dell’età moderna.
   Quest’ultimo, pur prescindendo dai contenuti culturali specifici, che debbono essere valutati sempre e comunque nell’ambito della contestualità storica considerata, deve fare parte di una categoria sociale e professionale ben definita, deve avere acquisito una preparazione specifica adeguata seguendo un “curriculum studiorum” formativo appositamente definito, deve operare all’interno e nel rispetto di leggi e normative appositamente create e strutturate.
   L’evoluzione antropologica delle società del bacino mediterraneo, quelle a noi più vicine e che hanno condizionato il progresso di tutta la società occidentale, dimostra la validità delle considerazioni fin qui formulate ed induce ad alcune riflessioni utili per individuare i caratteri e definire il momento fondamentale dell'emancipazione della figura del medico e della sua autonomia professionale. Parametri di valutazione di questi momenti possono essere considerati: l’esigenza che l’esercizio professionale sia correlato con il conseguimento di un titolo di studio; la definizione di regole certe per l’ammissione ad un corso di studi; la strutturazione di un corso formativo sia nei tempi di durata che nei contenuti; la prescrizione di una verifica obbligatoria prima di essere abilitati all’esercizio professionale; la regolamentazione dell’esercizio della professione.
   Nel mondo occidentale, ancora all’inizio del secondo millennio, l’insegnamento e l’esercizio della medicina si svolgono senza alcun controllo e con considerevoli danni per i pazienti: le conoscenze mediche disponibili sono notevolmente carenti e creano non poche difficoltà agli esercenti delle arti sanitarie. La formazione medica avviene senza alcuna selezione, la professione continua ad essere tramandata di generazione in generazione, nelle medesime cerchie familiari, le Scuole non esistono più, gli stessi trattati di anatomia, di fisiologia, di clinica e di terapia, patrimonio delle conoscenze classiche, sono andati distrutti a seguito delle invasioni barbariche. Le copie di essi tradotti in arabo continuano però ad esistere ed essere studiati nelle biblioteche delle più importanti Università del mondo islamico.
   L’insegnamento ormai si fonda solo sulla tradizione e sulle esperienze di singoli professionisti, spesso di scarso credito, che lo trasferiscono agli allievi praticamente e dietro compenso: uno stato di cose che, oltre a provocare un’estrema frammentazione e confusione di nozioni, fa nascere profonde conflittualità tra i diversi maestri che, gelosi delle loro competenze e delle loro professionalità, vogliono conservare tutti i privilegi acquisiti durante questo tipo di esercizio professionale.
   Nell’immaginario popolare si radica sempre più la convinzione che confidare nel soprannaturale possa essere più proficuo dell’intervento del medico. Almeno così è possibile sperare nella salvezza dell’anima. L’intervento dei monaci e dei chierici viene sempre più richiesto e ricompensato, in prossimità delle canoniche cominciano a sorgere locali destinati ad accogliere i malati. Non stupisce più di tanto che la malattia venga considerata come una punizione inflitta da Dio in espiazione dei propri peccati. Il corpo umano non può mantenersi sano, se sana non è anche l’anima, lo spirito da cui l’organismo è pervaso: la redenzione dalla condizione di peccatore passa per le fasi dell’espiazione e della penitenza; queste ultime, debbono segnare la vita dell’uomo ed indirizzare le sue scelte verso la sofferenza, unica alternativa per il riscatto dell’anima e la conquista della vita eterna. Soltanto alla fine dell’espiazione, infatti, sarà possibile meritare la grazia.
   Ciò induce fatalmente alla ricerca ed alla pratica di mezzi terapeutici che poco o nulla hanno a che vedere con la malattia: ancora prima della prescrizione terapeutica, è necessario ricorrere all’esercizio costante dei sacramenti e di tutte le altre pratiche religiose, prima fra tutte la confessione. Il ricorso alle seppur incerte e discutibili cure mediche disponibili, costituisce un fatto del tutto secondario.
   Questo tipo di impostazione dell’intervento medico e ulteriori deviazioni, ancora più gravi perché fondate sull’ignoranza, sulla superstizione, sulla voglia di perseguire un arricchimento smodato, inducono infine la Chiesa ad una presa di posizione molto rigida sia nei confronti dello studio della medicina, con il divieto assoluto d’esercitare la dissezione anatomica dei cadaveri, sia nei confronti dell’esercizio dell’arte medica. Ulteriori interdizioni, emanate anche in forma ufficiale e reiterate nel tempo, sono finalizzate ad impedire l’esercizio della medicina agli esponenti del clero.
   Già nel 1119, durante il sinodo di Reims, viene proibito l’esercizio della medicina da parte di chierici e monaci imbroglioni ed ignoranti che, attratti da facili possibilità di guadagno, non esitano a ricorrere alla magia ed alle pratiche di stregoneria, con il conseguente dilagare di scandali. Divieto che sarà ribadito in seguito a Clermont nel 1130, a Reims nel 1131e nel corso del concilio Laterano Il, nel 1139. Evidentemente però, tali veti non incontrano il favore del clero e non sono rispettati se la Curia sente il bisogno di rinnovarli ancora: durante il sinodo di Montpellier, nel 1162; in quello di Tours, nel 1163; nuovamente a Montpellier, nel 1169; durante il concilio Laterano III, nel 1179; a Parigi, nel 1212.
    In particolare, il divieto assoluto di studiare l’anatomia mediante dissezione di cadaveri è severo, viene correlato con l’esercizio di pratiche di magia e viene punito con la condanna al rogo.
   Né si può pensare che nel mondo islamico le cose vadano diversamente. Nemmeno ai medici arabi è concesso lo studio dell’anatomia dal corpo umano: il Profeta vieta che possa essere versato il sangue dell’uomo, anche se ciò dovesse accadere durante l’esercizio della pratica medica, per curarne le malattie: ciò impone nuove esigenze, come quella di mettere a punto strumenti in grado di praticare la interruzione della continuità dei tegumenti, e quindi l’incisione, senza spargimento di sangue.
   Il termocauterio nasce per ottemperare a tale bisogno e, dopo essere stato introdotto ed adottato anche nel mondo occidentale, ottiene grande fortuna.
   Le conoscenze anatomiche dei grandi medici arabi erano quelle stesse tramandate dal periodo classico, dal mondo greco, con gli scritti della Scuola Ippocratica. Anche in questo caso le traduzioni dal greco in arabo erano state fatte in modo impreciso, o da testi già tradotti in altre lingue, travisando significati e falsando contenuti, con conseguenze non trascurabili nell’ulteriore diffusione delle conoscenze.
   Ai grandi medici islamici debbono comunque essere riconosciuti immensi meriti: innanzi tutto quello d’essere riusciti a conservare e salvaguardare tutto il patrimonio letterario e scientifico del mondo classico che, altrimenti, nel corso delle invasioni barbariche, in seguito alla distruzione delle grandi città e delle biblioteche in esse esistenti, sarebbe stato perduto; quindi, di averlo arricchito con l’apporto del proprio sapere e della propria cultura, con l’aggiunta di conoscenze originali ed interessanti concernenti nuove dottrine, come l’alchimia; con il ricorso alle virtù terapeutiche di numerose piante medicinali, prima d’allora sconosciute all’occidente.
   Successivamente, durante il periodo dell’occupazione araba dei Paesi del bacino mediterraneo, molte di queste piante furono introdotte e messe a dimora nei giardini d’Europa e della Sicilia. Esse riuscirono ad ambientarsi e ad attecchire in particolar modo nelle coltivazioni isolane: qui, i medici islamici presenti ed ottimamente inseriti nel contesto sociale dell’Isola, ne descrissero le proprietà terapeutiche ed insegnarono i metodi corretti per ottenere i principi attivi ed utilizzarli proficuamente.
   Sono queste le caratteristiche dell’insegnamento e dell’esercizio dell’arte sanitaria in Sicilia, quando ormai il regno normanno ha raggiunto il suo consolidamento, con Ruggero II.
   Tra la corte normanna e quella che sarà la futura corte di Federico II si possono cogliere parecchie somiglianze, sia in ambito strutturale, che culturale e sociale.
   La prima appare emblematica di uno stato aperto: pronto ad accettare ed assimilare il contributo culturale di civiltà diverse, capace di un atteggiamento critico anche nei confronti dei divieti posti dalla propria religione, disposto a cogliere le istanze delle minoranze razziali, dotato di un munifico mecenatismo nei confronti dei più rinomati studiosi, quale che fosse la loro provenienza ed il loro credo religioso; in altre parole, presenta le caratteristiche di uno stato moderno. Latini, arabi, ebrei, greci, normanni riescono ad integrarsi perfettamente in questo tipo stato, nell’ambito del quale si richiede un valido contributo ed un impegno fattivo delle più diverse ed eterogenee componenti, delle molteplici professionalità e competenze presenti, tenute ad esprimersi con lealtà per il raggiungimento di un obiettivo fondamentale e condiviso: la promozione delle lettere e delle scienze, anche in funzione di una maggiore integrazione razziale.
   Motivazioni analoghe caratterizzano la corte di Federico II, in cui ampi spazi sono riservati alla promozione della cultura ed all’incremento delle scienze: il sovrano stesso, anche se spesso costretto dai disagi di una corte itinerante, non si sottrae al piacere dello studio, chiamando a sé vicino, da ogni parte del mondo i più rinomati depositari del sapere. E quando nemmeno questo è sufficiente a soddisfare le sue esigenze, non esita ad instaurare ed intrattenere contatti epistolari con gli studiosi ed i maestri più famosi che si impegnano nelle università, a prescindere dal loro credo religioso e dalla loro razza di appartenenza.
   Durante il regno di Ruggero II, nella corte reale, a Palermo, si avviano con successo le premesse di un’importante rivoluzione culturale; un processo evolutivo che vedrà il suo compimento durante il regno di Federico II.
   Ritornando alle problematiche correlate con l’esigenza ormai non più rinviabile di una regolamentazione dell’esercizio delle arti sanitarie, in Sicilia è possibile cogliere, anche in questo campo, la notevole sintonia esistente tra il sovrano normanno e l’ imperatore svevo: nel 1140, Ruggero II, nei capitoli sanzionati durante il Consiglio di Ariano Irpino, stabilisce che nessuno può esercitare la professione di medico se prima non è stato esaminato dagli “Ufficiali” della corona e dichiarato abile ad esercitare la medicina. In ogni caso, tutti i medici hanno l’obbligo di formarsi nella Scuola Medica Salernitana che, proprio in questo periodo, si avvia ad un radicale mutamento, abbandonando la sua fisionomia clericale in favore di un ben definito carattere laico.
   A distanza di circa 90 anni, Federico II ritiene opportuno rivisitare la normativa sanitaria normanna con gli articoli di legge che costituiscono i capitoli XLIV, XLV e XLVI del III libro delle “Constitutionum Domini Frederici Secundi sacratissimi Romani imperatoris...”, promulgate nel 1230.
   La pubblicazione delle norme contenute nella legislazione federiciana rappresenta il momento di nascita della figura del medico moderno. Proprio nelle “Constitutiones” sono compresi tutti i requisiti precedentemente indicati e descritti, assieme a molti altri concetti e contenuti sui quali è inevitabile, pur se brevemente, qui soffermarsi.
   Il capitolo XLV ribadisce la disposizione che nessuno può esercitare medicina se non ha prima ottenuto l’approvazione dei Maestri della Scuola Medica Salernitana, e se non ha sostenuto l’esame abilitante all’esercizio della professione.
   Nei capitoli XLVI e XLVII, ulteriori indicazioni sono organicamente strutturate e finalizzate per disciplinare l’accesso alla formazione medica, per definire i contenuti culturali dei corsi, per regolare l’esercizio della medicina e delle attività correlate con la preparazione e la fornitura dei farmaci.
   L’iscrizione al corso di medicina prevede il completamento ed il superamento delle discipline comprese nei programmi del trivio e del quadrivio. “Quia numquam sciri potest scientia medicinae nisi de logica aliquid praesciatur, statuimus, quod nullus studeat in medicinali scientia, nisi prius studeat ad minus triennio in scientia logicali.”: ciò comporta che, con le nuove disposizioni, i giovani che si iscrivono ai corsi di medicina debbono avere raggiunto un’età minima di sedici anni evitando, come prima accadeva, che il titolo di studio potesse essere conseguito in età poco più che adolescenziale.
   Il corso di studi dovrà avere una durata complessiva di sei anni: durante i primi cinque, “in qua per quinquennium studeat”, gli studenti saranno tenuti alla lettura dei manuali classici di medicina greca, latina ed islamica; il sesto anno, invece, dovrà essere dedicato all’apprendimento delle attività pratiche, che sono diversificate per i medici fisici e per chirurghi. …”Nec tamen post completum quinquennium practicabit, nisi per integrum annum cum consilio esperti medici practicetur.” I primi, seguiranno ed assisteranno i Maestri più validi ed esperti nel corso delle loro attività; i chirurghi, dovranno conoscere l’anatomia umana mediante lo studio e la dissezione dei cadaveri. “Salubri etiam constitutionem sancimus, ut nullius chirurgicus ad practicam admittatur, nisi testimoniales litteras offerat magistrorum in medicinali facultate legentium, quod per annum saltem in ea parte medicinae studuerit, quae chirurgiae istruit facultatem, presertim anatomiam humanorum corporum in scholis didicerit et sit in ea parte medicinae perfectus, sine qua nec incisiones salubriter fieri poterunt, nec factae curari.”
   Prescrizione fondamentale questa, in un momento storico caratterizzato dal divieto assoluto della sezione dei cadaveri sia nel mondo cristiano che in quello Islamico, durante il quale le uniche dissezioni autorizzate a Salerno, per lo studio dell’anatomia, potevano essere eseguite esclusivamente sul maiale.
   Sebbene pienamente consapevoli del fatto che tale norma viola palesemente i veti posti dalla Chiesa sulla dissezione dei cadaveri, gli estensori delle Costituzioni non esiteranno tuttavia ad inserirla nel testo, dimostrando la ferma volontà del sovrano d’imprimere un’impronta fortemente laica alla legislazione da lui voluta.
   Salerno, con la sua Scuola, rappresenta ormai il centro più prestigioso esistente in Europa per l’insegnamento e per l’esercizio della medicina: conta almeno tre secoli di attività, quando Montpellier è stata appena fondata. Con le leggi di Federico ha inizio una nuova era nello studio e nell’esercizio della medicina: l’obbligo della lettura dei testi classici, dei trattati islamici e di quelli introdotti a Salerno dal frate benedettino Costantino Africano, dimostra la grande apertura culturale nei confronti dei diversi saperi, anche quelli provenienti da ambienti assai distanti dal mondo della cristianità.
   Questo è anche il momento in cui vengono chiaramente identificati e caratterizzati i ruoli del «doctor» e del «magister»: a quest’ultimo è attribuito un ruolo prioritario rispetto al primo ed il compito dell’insegnamento.
   Si pone altresì una netta distinzione tra le due articolazioni principali nello studio della medicina: l’apprendimento teorico delle conoscenze, che costituisce il bagaglio comune di chiunque voglia fare il medico; l’acquisizione della “praxis”, ovverosia dell’esperienza proveniente soltanto dall’attività pratica, acquisita di giorno in giorno, sotto la guida di un Maestro esperto.
   La preparazione del medico può essere considerata completa solo se la conoscenza dei testi classici è abbinata alla capacità di un corretto esercizio professionale. Per ciò i pretendenti al titolo di studio, completati i corsi, dovranno sostenere un esame, nella Scuola di Salerno, al cospetto dei loro Maestri, che hanno il compito di esaminarli e di certificare la loro preparazione con “lettere testimoniali”.
   Queste ultime dovranno essere esibite agli Ufficiali del Regno, delegati dal Sovrano, per ottenere l’autorizzazione all’esercizio professionale. Soltanto dopo tutte queste procedure sarebbe stato possibile, per i medici fisici e per i chirurghi maggiori, «exire ad praticam», intraprendendo l’attività professionale.
   Il capitolo XLVI, inoltre, regola le modalità di esercizio della medicina, il numero di visite giornaliere da fare ai malati a seconda che dimorino dentro o fuori le mura, gli onorari che i medici sono autorizzati a chiedere. Per i malati più poveri, è previsto l’obbligo di cura come per tutti gli altri, disponendo il rimborso delle spese da parte degli Ufficiali del Regno, a ciò delegati.
   Nelle stesse leggi è vietato esercitare cumulativamente la professione di farmacista e di medico, sono proibiti e severamente puniti sia il comparaggio che la costituzione di società tra il medico ed il farmacista.
   L’esame dei regolamenti messi a punto ed inseriti nelle “Constitutiones” dimostra la competenza e la notevole lungimiranza dei compilatori, spiega le motivazioni che ne hanno ispirato i contenuti, pone sotto una luce chiara ed inequivocabile proprio quelle attese, condivise dalla società, alle quali il legislatore si propone di dare una risposta.
   Particolarmente degno di attenzione è il linguaggio adottato nella stesura del testo: anche un’analisi superficiale è in grado di dimostrare la visione “umanistica” della società da parte del legislatore che ha richiesto la compilazione delle norme ricordate. Esso dimostra inoltre concetti e giudizi non comuni in pieno medioevo e nel contesto della società feudale: nei termini adottati è possibile cogliere, fin d’ora, espressioni e significati di spessore sociale, ancora di là da venire.
   Il sovrano pone ad ispirazione del provvedimento legislativo, un valore nuovo ed originale per il momento storico considerato: il bene comune. “Utilitati speciali prospicimus”. La società feudale è caratterizzata da ben definite classi sociali e dai rapporti di subordinazione reciproca tra di esse intercorrenti: all’interno del sistema di vassallaggio, caratteristico dell’epoca, l’uomo deve obbedire al proprio Signore ed alla Chiesa. Egli non ha diritti, né possono essere accampati diritti del singolo o della collettività nei confronti del proprio feudatario che detiene il potere di vita e di morte.
   In questa normativa però il sovrano sente come proprio il dovere di provvedere alla tutela ed alla salute delle proprie genti : “cum communi saluti fidelium providemus”. Responsabilità assolutamente nuova, che si fonda su di un particolare tipo di rapporto intercorrente tra sovrano e popolo: un rapporto nuovo e profondo, capace di superare definitivamente i vincoli rigidi ed anonimi del vassallaggio, per instaurarne di nuovi, fondati sul rispetto delle prerogative umane dei sudditi, proprio per questo qui chiamati: “fideles”.
   In un contesto di tal genere assume importanti significati anche la considerazione di danno arrecato ai cittadini: “Attendentes igitur grave dispendium, et irrecuperabile damnum, quod posset contingere ex imperitia medicorum…”. Le conseguenze di un cattivo esercizio professionale, vanno considerate non solo alla luce dello spreco di risorse e del danno arrecato alla società, ma anche per quello arrecato al malato.
   Quest’affermazione implica il concetto, anch’esso nuovo ed originale, che l’uomo in sé costituisce un valore ed una risorsa insostituibile per tutta la società.
   Il malato deve essere posto al centro delle attenzioni del sovrano e dei suoi ministri, che hanno il compito di assicurargli le migliori cure; nel caso in cui il paziente non ha le facoltà economiche per pagare le visite del medico, lo stato se ne farà carico: per tale motivo si stabilisce che “Pauperibus consilium gratis dabit”.
   Il medico fisico non si può esimere dalla responsabilità di seguire l’evoluzione della malattia rispondendo alle chiamate del paziente: “visitabit aegrotos suos ad minus bis in die et ad requisitionem infirmi”, sarà sua cura visitare anche i pazienti residenti in abitazioni fuori dalle mura della città. In questo caso però, sarà sufficiente recarsi al suo domicilio una volta al giorno.
   Il medico deve fare le sue prescrizioni di medicamenti assumendo la responsabilità sull’efficacia degli stessi: “Confectionarii vero facient confectionem expensis suis cum testimonio … omnes confectiones suas secundum praedictam formam facient sine fraude”. Ciò non significa però che possano essere costituite società tra il medico e il farmacista: “Non contrahat societatem cum confectionaris nec recipiat aliquem sub cura sua ad expensas pro certa pretii quantitate, nec ipse habebit propriam stationem”.
   L’attività del medico e del farmacista si debbono svolgere in sintonia, sono previste però sanzioni molto severe per coloro che praticano il comparaggio e per quei medici che si rifiutano di denunziare le sofisticazioni “Iste medicus iurabit … quod aliquis confectionarius minus bene conficiat, curiae denuntiabit…”.
   Un’ulteriore nota di prestigio e di modernità di questa legislazione si può cogliere esaminando le norme che regolano la disposizione delle farmacie nel territorio e le regole che gli “apotecari” sono tenuti a rispettare nella conservazione dei principi vegetali e nel controllo della loro data di scadenza, nella confezione dei medicinali, nelle tariffe applicate.
   I concetti di bene comune e di danno comune, l’obbligo sentito dal sovrano come proprio dovere nei confronti dei propri “fedeli”, la centralizzazione dell’uomo malato, la possibilità offerta ai poveri di cure a spese dello Stato, perché tutti i cittadini hanno eguali diritti, la determinazione dell’entità degli onorari e quant’altro, rappresentano elementi assolutamente nuovi ed originali nel contesto sociale del XIII secolo. Infine, proprio a tutela della salute dei cittadini, lo stesso Imperatore non esita a schierarsi contro le prescrizioni ed i veti assoluti della Chiesa, come quelli che impediscono la dissezione anatomica.
   Gli aspetti più innovativi di questo disegno si avvalgono del contributo di illuminati esponenti del mondo cristiano, ospiti o ministri della corte di Palermo, come frate Elia da Cortona, ch'era stato Ministro Generale dell'Ordine Francescano, o l’arcivescovo Guarna. Questi personaggi, con la collaborazione di molti altri responsabili dell’amministrazione del Regno e con il supporto di Pier delle Vigne, per la prima volta e con lo spirito di veri precursori del futuro Umanesimo e del Rinascimento, non mostrano esitazione a schierarsi dalla parte del sovrano e del potere temporale, contro la curia vaticana, privilegiando l’emancipazione dell’uomo e della società, individuando e difendendo i loro diritti. Saranno proprio queste istanze ad indurre l’Imperatore alla revisione dei codici preesistenti ed all’elaborazione di una nuova legislazione.
   Non è questa la sede per soffermarsi su alcuni aspetti assolutamente inediti presenti nelle “Constitutiones” promulgate da Federico II, qui può essere sufficiente ricordare che in esse è definita la figura giuridica della donna, il riconoscimento dei suoi diritti civili, le pene comminate per alcuni reati familiari, come quello di avviamento delle figlie alla prostituzione. Ebbene, questo codice contiene, tra numerose altre, anche la prima legislazione, messa a punto nel mondo occidentale, per un’efficace e minuziosa regolamentazione della formazione medica e dell’esercizio professionale in medicina: una normativa di grande interesse per i principi ai quali si ispira e per la lungimiranza dimostrata dai compilatori dei diversi articoli. Anche un’analisi superficiale del testo è sufficiente a dimostrare lo spirito di modernità che lo pervade e la valenza umana e sociale che lo sottende.
   Proprio sulla scorta di queste considerazioni, la promulgazione delle Costituzioni di Federico II corrisponde con l’atto che sancisce la nascita della medicina moderna. Il momento in cui il legislatore sente il dovere di stabilire finalmente determinate regole: i requisiti indispensabili per l’ammissione ai corsi di studio, l’individuazione di sedi qualificate da destinare alla formazione, la durata ed i contenuti culturali dei corsi, la differenziazione tra insegnamento teorico e attività pratica, la propedeuticità di alcuni corsi rispetto ad altri, l’obbligatorietà dello studio di alcune discipline, anche contro i divieti della Chiesa; un esame obbligatorio per ottenere l’autorizzazione all’esercizio della professione.
   Ad ulteriore salvaguardia della società, “communis salus fidelium”, insieme con le norme precedenti, sulla formazione medica, vengono stabilite anche regole severe per l’esercizio professionale: doveri nei confronti dei malati, entità massima dell’onorario per le diverse prestazioni, responsabilità sull’efficacia dei farmaci prescritti, visite e cure gratuite per i poveri.
   La legislazione federiciana si dimostra ancora oggi così lungimirante ed innovativa, da meritare tutta la nostra ammirazione ed il riconoscimento del suo spessore sociale ed ineludibile valore; tra l’altro, costituirà l’unico punto di riferimento per tutte quelle che vedranno la luce nei secoli avvenire, nel mondo occidentale.
   Il carattere profondamente laico delle norme promulgate dall’imperatore Federico II è dimostrato anche dai provvedimenti che saranno adottati dalla curia vaticana nella seconda metà del XIII secolo, finalizzati a ribadire ancora una volta i divieti, già da tanto tempo vigenti, sia per l’esercizio della medicina da parte dei chierici, che per lo studio dell’anatomia, mediante dissezione dei cadaveri.
   Le considerazioni presenti in questa breve nota acquistano un significato particolare e meritano di essere ribadite per la ricorrenza del II centenario della fondazione della Università di Palermo. Infatti, le complesse vicende che condizionarono e protrassero nel tempo l’istituzione dell’Ateneo, non privarono tuttavia la città d’un Insegnamento Superiore, non solo nell’ambito sanitario, ma anche in quello teologico, filosofico e giuridico. Per quel che riguarda l’esercizio della medicina, le medesime aspettative, presenti in quegli ambienti culturali della società isolana che avevano condizionato i compilatori delle “Constitutiones Federiciane”, convinceranno Re Martino d’Aragona, nel secolo immediatamente seguente, ad istituire l’Ufficio del Protomedico del Regno e a dare il mandato per la compilazione delle Costituzioni Protomedicali. 

Da: Pietro Li Voti
Medicina Accademica: pagg.XVII-XXVII, 2006. 

 

  

NOTIZIE STORICHE SULLA CHIRURGIA DELLA TIROIDE
Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com

   L’analisi storica degli accadimenti che nel corso dei secoli hanno portato alla scoperta di numerose patologie ed all’individuazione delle diverse cause responsabili della loro comparsa, riserva quasi sempre numerosi e complessi motivi d’interesse nel momento in cui subentra l’esigenza di comprendere correttamente e d’interpretare profondamente almeno due aspetti fondamentali della problematica in esame: innanzi tutto, le reali motivazioni esistenti alla base del progetto di ricerca preso in considerazione in quel particolare momento storico; quindi, l’insieme dei condizionamenti derivanti dal patrimonio di conoscenze esistenti sull’argomento, proprio in quello stesso periodo e per tutto l’arco temporale precedente.
   Queste considerazioni possono andar bene nella maggior parte dei casi, tuttavia risultano particolarmente valide nell’ambito delle problematiche inerenti la ricca e complessa patologia tiroidea, ivi compreso il suo trattamento chirurgico: di conseguenza quindi anche nei confronti dell’intervento di tiroidectomia.
   Il gozzo ha rappresentato per tutta l’umanità una patologia conosciuta da sempre: fin dai tempi remoti in cui, tra le popolazioni indù, ne veniva praticato e tramandato il trattamento mediante complessi rituali ed il ricorso ad invocazioni sacre ed esorcismi. Questo tipo di approccio terapeutico risulta estremamente diffuso nelle varie configurazioni antropologiche e geografiche del mondo antico ed emerge anche dalle testimonianze provenienti dal mondo classico dell’antica Grecia. Per certo verso e sotto particolari aspetti, sarà possibile riscontrare ancora nel corso dei primi secoli del secondo millennio, per il trattamento del gozzo, metodiche di approccio assimilabili a quelle appena descritte, fondate esclusivamente sulla fede, sull’ignoranza e sulla superstizione, raccomandate ed attuate anche nelle sedi di maggior prestigio per la formazione medica e l’esercizio della medicina, nel mondo occidentale.
   L’intervento magico, infatti, anche se realizzato sempre seguendo ritualità assai diverse, fondamentalmente era basato su due alternative: un “rito di trasferimento” ed “una magia di corrispondenza”: nel primo caso, la malattia veniva trasferita dall’essere malato ad un altro essere vivente, appartenente ad una casta inferiore o ad una comunità estranea o nemica; nel secondo caso invece, diveniva indispensabile ricostruire appositamente un’aura mitologica, coincidente con le configurazioni archétipiche fondamentali del nucleo sociale nel quale il malato si trovava inserito. All’interno di questo patrimonio antropologico particolarmente stratificato, facente parte di mondo spirituale assai complesso, identificata la divinità o l’eroe mitologico capace di esercitare una protezione nei confronti della malattia identificata, gli si affidava l’uomo malato, con la ferma convinzione che i poteri ultraterreni di queste entità soprannaturali, fossero capaci di dominare e rimuovere il male fino alla sua scomparsa.
   Una profonda, accattivante e coinvolgente dimensione teurgica collettiva che però, per essere realizzata e divenire efficace, necessitava di alcune inderogabili prerogative: prima fra tutte, quella di poter essere accuratamente ricostruita, caso per caso, ed esclusivamente in determinati periodi di tempo, coincidenti con l’alternarsi delle stagioni o con il verificarsi di auspicate e ben definite configurazioni astrologiche. Soltanto a queste condizioni era possibile far ricorso ad un rituale sacro esoterico, patrimonio esclusivo del medico-sacerdote o dello sciamano: straordinario intermediario tra macrocosmo e microcosmo ed unico strumento attraverso il quale diventava possibile l’affidamento del malato all’entità soprannaturale capace di gestire e di dominare la malattia fino a determinarne la guarigione. 
   In tutte le civiltà antiche è possibile riscontrare tracce della descrizione di tumefazioni al collo, anche se oggi risulta però molto difficile discriminarne la sede di origine e la natura specifica; anche perché, fino al XIX secolo, come sarà possibile verificare più avanti, le cosiddette masse “tumorali”, localizzate nelle diverse regioni anatomiche del collo, venivano genericamente assimilate le une alle altre, quale che fosse la sede della loro origine e la natura primitiva di esse: infiammatoria, displastica, neoplastica. A tutte queste, e quasi sempre, era riservato il nome di struma.
  
Di contro, era profondamente diffusa la conoscenza che, almeno alcune di tali tumefazioni, si manifestavano con notevole frequenza in ben identificate aree geografiche, dimostrandosi correlate con precise caratteristiche ambientali. Questo, almeno, è oggi possibile dedurre dall’espressione di Vitruvio, quando scriveva: “in Alpibus est genus aquae, quam qui bibunt efficiuntur guttur”. Il gozzo per gli antichi romani si chiamava “guttur” e “gutturosi” erano i pazienti che ne risultavano affetti. Anche Plinio sottolineava l’interesse per questo fenomeno: la possibilità di riscontrare alcune malattie con particolare frequenza in determinate località geografiche, insieme con la predilezione di esse per alcune età e sedi anatomiche, dovevano costituire, per il grande filosofo e scienziato latino, caratteri fondamentali per individuare le origini della malattia stessa. Riguardo al gozzo, che costituiva un esempio emblematico di tali affezioni, egli ne attribuiva la causa alla polluzione delle acque. 
  Invece, per sentir parlare di terapia chirurgica degli strumi, bisognerà attendere che Paolo di Egina, formatosi alla Scuola di Alessandria, compili il suo “Compendio della Medicina”, nel quale si trova una descrizione dell’intervento chirurgico per l’asportazione dello struma, ricca di considerazioni e di osservazioni particolari: l’Autore infatti sottolinea i rischi correlati con l’esecuzione di questo intervento per le gravi conseguenze che potevano essere provocate dalle lesioni dei grossi vasi sanguigni e dei nervi.
  
Nel corso dei secoli successivi le conoscenze sulla patologia tiroidea e sulla terapia chirurgica di essa non subirono particolari innovazioni, anche se non può essere trascurata l’intuizione di un grande medico del ‘500, Paracelso: egli suggerì per primo l’esistenza di una ben precisa correlazione tra gozzo e cretinismo; supportato, in questa ipotesi, dalle numerose osservazioni compiute tra le popolazioni delle montagne svizzere, suo paese natale, dove la frequenza di tale patologia risultava quanto mai elevata. Lo stesso medico, riformatore della medicina classica e fondatore della “jatrochimica”, evidenzò e sostenne la possibilità di ridurre i tempi di crescita e le dimensioni del gozzo ricorrendo alla somministrazione di iodio. Suggerimento anche questo fondato sui riscontri della tradizione e sulle ricorrenti verifiche confermate dall’esperienza, nell’esercizio quotidiano della medicina, quando ancora non esisteva alcuna conoscenza sulla funzione di questa ghiandola.
   Le attuali conoscenze di anatomia, fisiologia e fisiopatologia clinica consentono di definire la tiroide indispensabile per la vita; e comunque, in presenza di particolari patologie se ne può tollerare l’asportazione, a condizione d’instaurare, subito dopo l’intervento chirurgico, un trattamento ormonale sostitutivo efficace, in grado di reintegrare nell’organismo le quantità di secreto ghiandolare naturale, riconducendole a quelle analoghe che, in condizioni fisiologiche, risultano indispensabili ad assicurare una funzione endocrina ottimale.
 
Risulta evidente allora che qualsiasi indicazione al trattamento chirurgico della patologia tiroidea, nell’epoca precedente la scoperta della ghiandola e della sua funzione endocrina, difficilmente poteva proporsi con efficacia. In proposito può risultare di particolare interesse ricordare che, anche successivamente al XVI secolo, periodo in cui venne individuata la tiroide, e per molto tempo ancora, le tumefazioni a partenza da essa venivano interpretate come ernie della laringe e definite con il nome di “bronchocele”.
   Con molta probabilità fu Leonardo da Vinci ad individuare per primo la ghiandola tiroide intorno al 1.500; mentre Vesalio nel 1543, ne descriveva i caratteri morfologici, chiamandola “ghiandola laringea”. Soltanto nel 1619 Fabricius Hildeanus descrisse per la prima volta nell’uomo una ghiandola laringea il cui ingrossamento poteva dar luogo al gozzo; bisognerà comunque attendere ancora circa mezzo secolo perché Thomas Warton, nel 1656, attribuisca a questa ghiandola il nome di “tiroide”, dal greco Jureos (scudo) ed eidos (forma-aspetto), “a forma di scudo”, assai probabilmente con riferimento alla sua forma ed alla sua posizione anatomica.
  Paolo Barbette, nella sua “Opera omnia medica et chirurgica. Notis et observationibus nec non pluribus morborum historiis & curationibus illustrata & aucta cum appendice”, pubblicata a Ginevra nel 1682, descriveva una “Hernia gutturis” denominata “bronchocele”. Nel “Lexicon Medicum” di Bartolomeo Castelli, pubblicato a Padova nel 1721, alla voce “bronchocele” è possibile evidenziare come questa definizione sia utilizzata per indicare l’hernia gutturalis, lo struma, la coira, la natta, la scrophula, il botium vel bocium o gossum. La nota termina con un interessante ed assai intrigante riferimento alle cure del passato, al quale, in precedenza si è già fatto riferimento e che è bene qui riportare, anche per soddisfare questa curiosità. De curatione strumarum per solum contactum mira narratur de Regibus Angliae & Galliae. Quod tangere soleant, aut soliti sint, certum est. An vero curatae fuerint illo contactu, credat, qui volet.” Né tutte queste notizie avrebbero subìto alcun cambiamento a distanza di circa 80 anni, nell’edizione della stessa opera, avvenuta a Venezia a fine secolo, nel 1795.
   Intanto, in uno dei trattati chirurgici più importanti del XVIII secolo, le “Opere di Ambrogio Bertrandi”, commentate da A. Penchienati e G. Brugnone, edito a Torino nel 1786, un intero capitolo era riservato alla trattazione “delle scrofole, o strume”. E mentre tutte le lesioni definite con il termine di scrofola venivano ricondotte all’apparato linfatico; la definizione di struma restava invece ad indicare tutte le altre tumefazioni di diverso tipo. Tra queste, è considerato il broncocele, del quale se ne descrive l’osservazione di un caso occorso in una ragazza di 16 anni. Nella nota di riferimento a tale descrizione è riportato il parere formulato da Lalouette nel tomo I, pagg. 168 e 169 delle “Mémoires de mathematique, & de Physique, présentés à l’Academie Royale des Sciences de Paris”. Secondo tale descrizione, l’Autore “dice di aver più volte trovato la ghiandola tiroidea gonfia, e piena d’aria, la qual aria egli pensa insinuarsi in questa ghiandola, e quindi spargersi nelle sue cellule, per certi canaletti, che dalla medesima vanno ad aprirsi nella laringe”. “Già l’illustre Morgagni...avea avuto sospetto di questi canaletti, massime esaminando quel piccolo istmo ghiandoloso, il quale dall’uno, o dall’altro lobo, o da amendue s’innalza lungo la faccia esterna della cartilagine tiroidea, per finire nello spazio membranoso posto tra essa, e l’osso ioide, ma non ha mai potuto verificarne con osservazioni certe, e indubitate l’esistenza,…” aggiungono quindi i traduttori, “e neppure il Lalouette, accerta di averli fuor di ogni dubbio veduti: forse quei canaletti da esso, dal Morgagni, e da altri osservati altro non erano, che vene linfatiche.”
   Il brano appena riportato risulta particolarmente interessante non solo per i concetti generali ivi riportati, che contribuiscono a far meglio comprendere il complesso di conoscenze esistente ancora a fine ‘700 sulla ghiandola tiroide, ma anche perchè in esso e possibile leggere la descrizione orignale fatta dal Lalouette del lobo piramidale della tiroide.
   Si legge ancora sul Bertrandi: “Quella però, che comunemente si descrive dagli Autori, e di cui ora intendiamo parlare, è il tumore al collo, fatto principalmente dalla ghiandola tiroidea, il quale dagli italiani dicesi gozzo, malattia assai comune, ed endemica nelle Alpi, e ne’ Pirenei: «quis tumidum guttur miratur in Alpibus?» scrisse Giovenale nella satira XIII vers. 162.”
   “La ghiandola volgarmente detta tiroidea, è di una struttura spugnosa, anzi quasi cavernosa, a cui vengono, e donde partono vasi sanguigni arteriosi e venosi assai ampi, e tortuosi, i quali si distribuiscono nella ghiandola con tenuissimi rami, perlaqualcosa vi si possono facilmente indurre gl’inzuppamenti, ed i ristagni, e veramente il gozzo sovente altro non è, che un inzuppamento, e ristagno d’umor linfatico più o meno viscido e tenace, che ha una difficile e lenta circolazione, onde essa ghiandola si tumefa, rimanendo però molle, ed indolente come suole accadere alle donne per gli sforzi del parto, e a que’, che hanno un sangue lento, e viscido, o soprabbondanza d’umor linfatico: questa, dissi, è la semplice broncocele, o sia il gozzo”.
   E dopo quest’altra descrizione, il lettore si rende conto di due fatti fondamentali: il primo è che ancora agli albori del XIX secolo erano queste le uniche conoscenze sicuramente acquisite ed accettate dall’Accademia e dal mondo scientifico occidentale sulla natura e funzione della tiroide; il secondo, che la terminologia universalmente accettata ed adottata, per definire il gozzo, doveva necessariamente fare conto del termine “bronchocele”, risultando tutte le altre improprie o, a dir poco, inadatte ad esprimere il meccanismo patogenetico implicito nel concetto di ernia tracheale. Questa impostazione concettuale non può essere trascurata, né sottovalutata per i risvolti clinici, diagnostici e terapeutici insiti nella possibilità che a livello della laringe potesse determinarsi la formazione di un’ernia, e che al suo interno fosse contenuta dell’aria. L’ovvia conseguenza di tutto questo era che, anche per il trattamento del gozzo potessero essere riproposti i principi e le tecniche risultate valide e quindi utilizzate per il trattamento di tutte le altre ernie. Primo fra tutti, il metodo della compressione.
   Né oggi può essere sottovalutata o trascurata l’interpretazione che veniva formulata in quegli anni per quel sintoma che oggi si definisce “disfonia”, “...Per il cangiamento della voce in quelli, che hanno il gozzo può dipendere non solo dalla compressione, e dallo slogamento della trachea, ma anche, supposto che vi siano i supposti canaletti, i quali dalla ghiandola tiroidea sbocchino nella laringe, dalla ostruzione di questi…”. Gli Autori dell’epoca quindi conoscevano bene le modificazioni del timbro della voce secondarie alla presenza del gozzo, sulla patogenesi delle quali manifestavano idee abbastanza precise, anche se fondate su rilievi errati.
   Idee ben definite esistevano anche sulla terapia medica del gozzo, ch’era essenzialmente fondata sulla somministrazione di preparati: soluzioni e polveri, contenenti iodio. Una terapia sicuramente valida, almeno in alcuni casi, pur se va sottolineato che, come già ricordato per Paracelso, il ricorso a queste sostanze era suggerito esclusivamente da usanze ed abitudini consegnate dalla tradizione o da analogie naturali, come la spugna di mare per un organo spugnoso; in nessun caso da riscontri simili a quelli che oggi potrebbero essere definiti di ordine scientifico. A conferma di tutto ciò, può qui essere ricordato, ad esempio, che la Farmacopea di Torino proponeva l’adozione di polveri intitolate “ad botium”, costituite fondamentalmente da spugna marina e derivati da molluschi, come l’osso di seppia: tutti materiali, questi ultimi, sicuramente ricchi, se non altro, di iodio marino.
   Nel “Dizionario Classico di Medicina” pubblicato in Italia per la traduzione di M. G. Levi nel corso del terzo decennio del XIX secolo, la lettura della voce “gozzo” è particolarmente esplicativa delle conoscenze coeve esistenti su tale patologia. “Nelle gole del Valese, in quelle dei Pirenei, nelle montagne delle Asturie è il gozzo spesso una complicazione del cretinismo”. Esiste una “costante eredità di esso” ed è evidente il suo “carattere endemico”, anche se “lo scirro e e gli ascessi dello stesso organo non possono essere altro che sporadici”.
   L’origine del gozzo viene attribuita dagli Autori dell’epoca al “calore umido dell’atmosfera”, all’ “uso delle acque di scaturiggine, alle “acque provenienti dal fondimento delle nevi...”, e tuttavia restano altri aspetti da indagare e comprendere, dal momento che ciò non giustifica il carattere endemico della malattia, essendo fondamentalmente corretta “la osservazione di Saussure” secondo la quale “gli abitanti delle cime di queste montagne possedono eguale bevanda di quelli della vallata, e pur sono esenti dal morbo endemico fra questi ultimi”.
   Per quanto riguarda la terapia medica, può essere interessante ricordare ancora che i rimedi proposti nelle epoche precedenti erano stati sicuramente tanti, e tuttavia “il maggior numero di questi farmaci erano andati in dimenticanza allorquando Coindet di Ginevra richiamò di recente l’attenzione dei medici sopra di essi. Pensa quel dottore che il principio attivo della spugna marittima sia il jodio contenuto in siffatta sostanza vegeto-animale. Il dottor De Caro a Vienna, ed il professor Brera a Padova, fecero numerose esperienze col jodio sopra individui ammorbati di gozzo, di scrofole, o di ambedue tali malattie...”. “L’idrojodato di potassa nella dose di quarantotto grani per ogni oncia di acqua distillata..., la tintura di jodio..., una pomata coll’idrojodato di potassa semplice oppure...jodurato”, etc. , costituivano le risorse fondamentali per la terapia medica.
   I risultati conseguiti con il trattamento medico non dovevano essere però particolarmente entusiasmanti se nel Dizionario Classico di Medicina, sopra citato, gli Autori riportano quanto segue.
   “Ognuno sa che si vantano rimedj interni, i quali sono stati giudicati da molti perfetti e sicuri, e fra questi sono la spugna bruciata, l’olio di Dippel, il panno di lana bruciato, il muriato di calce e simili. Ma, che tali rimedj arrechino disturbo allo stomaco, sia che talune specie di broncocele non cedano ai medesimi, ovvero che la preparazione e l’amministrazione perfetta di tali medicine riesca spesso impossibile ad eseguirsi, veggonsi tuttora persone molestate da questa infermità. Su di che basterà la conclusione, che il dottor Sommerville dedusse viaggiando nella Svizzera, quando ha egli osservato innumerabili persone affette dal broncocele; quantunque gli fosse stato detto, che ivi si conosceva un mezzo sicuro per farlo dissipare. Avendo più volte incontrato delle giovani molto civili, cui non mancavano i mezzi di curarsi, e che erano o conoscenti o strettamente legate per vincoli di parentela con abilissimi professori medici di quel paese, e che tuttavia rimanevano con tale deformità, come se fosse ormai cosa fuor di speranza potersene liberare, da ciò ben a ragione conchiuse che probabilmente i medicamenti prescritti non erano riusciti efficaci, e che esser dovea incomoda e penosa la cura, tanto decantata, nonché incerta riguardo al buon esito”.
   L’approccio operatorio quindi continuava a conservare un suo ruolo di efficacia ed uno spazio ben definito, anche se dai concetti fin qui esposti emerge chiaramente l’esigenza ineludibile per i chirurghi d’inventarsi e proporre tecniche alternative all’estirpazione del broncocele o gozzo, almeno fino a quando ciò era possibile. L’indicazione all’asportazione chirurgica della ghiandola doveva essere riservata esclusivamente ai casi gravi, in presenza di turbe della respirazione incompatibili con la vita. In tutti gli altri casi si doveva poter ricorrere a metodiche alternative, sempre comprese nell’ambito delle risorse chirurgiche.
   Era questa la ragione per cui, in prima istanza, si era soliti ricorrere alla compressione ed alla contenzione della tumefazione erniata: questo metodo però era difficilmente realizzabile se poi gli stessi Autori che lo mettevano in atto erano costretti a riconescere che “fra i mezzi chirurgici adoprati contro del gozzo, la compressione sarebbe forse uno dei più vantaggiosi, se facile riescisse la sua applicazione; ma come praticarla senza accrescere uno degli accidenti più gravi di tale morbo, com’è la difficoltà di respirare?
   “Celso e dopo lui Heisterio, suggerirono per distrugere il gozzo i caustici minerali, ed anche il fuoco,...” tuttavia “Il setone ebbe migliori eventi numerosi...; importa che la incisione penetri fin nella sostanza del corpo tiroide, ma bisogna altresì aver la cautela che non attacchi i vasi che vi si recano. ...”.
   Ed ecco come viene descritta la tecnica chirurgica del setone nel Dizionario Classico di Medicina “Dopo di aver fatto io pure alcune meditazioni circa alla natura del gozzo. Alla dubbiezza di poterlo sanare con tali medicamenti, ed ai pericoli di volerlo estirpare col ferro, mi è entrato in pensiero di passarvi un filo attraverso, il quale, come corpo estraneo, eccitasse una suppurazione, e producesse irritazione tale, che in parte distruggesse la ghiandola, ed in parte movesse i linfatici a portar via quella linfa che costituisce grande porzione del tumore”. La tecnica prevedeva di “attraversare...il gozzo coll’ago a trequarti, tenendo direzioni sempre differenti”, in modo da disporre efficacemente i setoni. Infine risultavano particolarmente importanti i ritmi e le modalità delle medicazioni successive, perché in grado di condizionare i tempi di guarigione ed i successi ottenuti. Veniva enfatizzata inoltre la pressoché totale assenza di complicanze.
   Un’ulteriore proposta di trattamento chirurgico del gozzo consisteva nella legature delle arterie tiroidee: “Ho inteso dire ... che il valentissimo professor Walter di Landshut abbia tentato nel passato anno di fare la ligatura delle arterie tiroidee, e si dice con buoneffetto per riguardo alla distruzione del gozzo: ma questa operazione mi sembra pericolosa nell’esecuzione e troppo incerta per l’effetto, giacchè ligata un’arteria, le collaterali suppliscono, come ligata la femorale non distruggesi la coscia, e chi volesse poi ligare tutte le tiroidee correrebbe il medesimo rischio, come se volesse operare la estirpazione di tutta la ghiandola”; sulla base di queste considerazioni, per tanto tempo vennero privilegiate tecniche alternative a quelle chirurgiche classiche, anche se non esenti da un certo grado di invasività.
   Sull’attribuzione della primogenitura di quest’ultimo metodo si discusse anche nei primi decenni dell’ottocento: il Walter aveva fatto conoscere la sua “Nuova maniera di curare il gozzo colla legatura delle arterie tiroidee” nel 1817; anche se la descrizione si riferiva ad un caso operato nel giugno 1814. Lo stesso metodo, era stato proposto pure dal chirurgo inglese Guglielmo Blizzard, e si trovava descritto nel trattato di Hodgson sulle malattie delle arterie e delle vene, la cui prefazione però portava la datata del dicembre 1814.
   Secondo Becker, la prima tiroidectomia parziale dell’era moderna risale al 1791, per opera di un grande chirurgo francese: Pierre Joseph Desault. Da allora, fino alla prima metà del XIX secolo si possono contare non più di 70 interventi chirurgici di tiroidectomia, con una mortalità calcolata intorno al 41 %.
   “La sola cosa che può autorizzare alla ablazione totale della tiroide resa ipertrofica si è la urgenza imperiosa della soffocazione imminente. Tale operazione praticata da alcuni chirurghi, ha per solito triste conseguenze, tanto per la emorragia del momento, quanto atteso la emorragia consecutiva. Estirpò, dicesi, Desault alcuni gozzi con felice risultamento; ma troppi esempj sventurati fecero rinunciare ai pratici espertissimi la idea d'imitarlo”.
   Di fatto, nella prima metà del XIX secolo, il trattamento chirurgico del gozzo era stato ben definito sia nelle indicazioni, che nel metodo: l’intervento chirurgico doveva essere riservato soltanto alle condizioni estreme, quando ormai erano irreversibili i fenomeni asfittici da compressione; in tutti gli altri casi andavano adottati metodi basati sulla distruzione chimica o fisica di alcune aree parenchimali, con il ricorso a sostanze caustiche od a metodiche capaci di drenare il contenuto delle cisti mediante applicazione di corpi estranei, in grado di generare processi flogistici aspecifici, come il cosiddetto “setone”, precedentemente descritto.
   A tal proposito, è opportuno ricordare che in Italia G. B. Quadri si era occupato fin dal 1818 di questa tecnica, sulla base di ben definite considerazioni e di una buona esperienza ricavata dal metodo da lui messo a punto e praticato su 16 pazienti. Val la pena qui ricordare che la sua descrizione della tecnica messa a punto ed adottata, anche per l’apprezzabile chiarezza con cui l’Autore si esprime, contribuisce a definire l’atmosfera esistente, in quello stesso periodo storico, sulle attese dei pazienti portatori di gozzo e sulle proposte della clinica di soddisfarle.
   Pur con tutte le remore e le paure evidenti nella letteratura fin qui riportata, la chirurgia continuava il suo cammino: ed a riprova di tutto questo può essere interessante rileggere qualche brano dall’ “Estirpazione della tiroide praticata felicemente dal professore Graefe”.
   “Federica Ackermann, di 22 anni, andò nel 1821 a consultare il chiarissimo Graefe, professore di clinica a Berlino, per essere liberata da un enorme tumore che portava alla parte anteriore del collo”. “Graefe intraprese l’operazione il 19 gennaro 1822, alla presenza di gran numero di persone dell’arte. L’operazione durò mezzora, e fu seguita da pieno successo. Il chiarissimo Graefe dovette legare 43 arterie. Il tumore pesava 2 libbre e mezza” La tecnica adottata nel corso dell’intervento venne successivamente descritta minuziosamente da Hedenus. (Archives générales de médicine. Avril, 1824.).     Intorno alla metà del XIX secolo, il trattamento chirurgico del gozzo era ormai codificato così come descritto, e come ancora oggi è possibile evincere da quanto riportato negli “Elementi di Chirurgia operatoria” di Alfonso Guerin, tradotto in italiano da C. Vivante ed edito a Venezia nel 1858.
   “Siccome non potrebbe essere intrapresa che per un gozzo assai voluminoso l’estirpazione del corpo tiroide, il chirurgo, per essere più agevole, pratica un’incisione crociale che comprende la pelle, il tessuto cellulare, i muscoli pellicciaj, gli sterno-joidei e sterno-tiroidei, le estremità dei quali tagli oltrepassano i limiti del tumore. Distaccati i quattro lembi tracciati da questa incisione, un assistente afferra il corpo tiroide con un uncino o con una pinzetta del Museux e sollevandolo, con moderate tirature, ne rende più facile il distacco. Ogni vaso alquanto importante che venga diviso deve essere tosto legato ad evitare il pericolo di veder succombere l’ammalato prima che sia finita l’operazione., la quale, come dissi sopra, viene praticata sur un organo i cui vasi già numerosi e di grosso calibro, anche in istato naturale, acquistano nel gozzo uno sviluppo proporzionato a quello che sostiene il corpo tiroide.
   Nel timore di una emorragia, sotto la quale può succombere l’ammalato, alcuni chirurghi pensarono che la legatura delle arterie debba precedere la estirpazione del gozzo. In questo caso, per non moltiplicare le incisioni, credo che sia miglior senno il cercare le arterie sui limiti del corpo tiroide, e legarle, una appresso l’altra, dopo avere distaccati i lembi dell’incisione crociale. In questa dissezione dei lembi e del gozzo, il chirurgo deve sempre ricordare le corrispondenze del corpo tiroide colle arterie carotidi primitive, colle vene jugulari interne, co’ nervi pneumogastrico e gran simpatico, che ne sono ricoperti tanto maggiormente quanto più acquista esso in sviluppo. Devesi pur rammentare che una pressione esercitata sopra la trachea, o sopra la laringe, aggiungerebbe la soffocazione alle angoscie dell’operato.
   Sebbene io non consigli la estirpazione del corpo tiroide, penso che questa operazione sarebbe oggi meno pericolosa di quello che fosse prima che si scuoprissero le proprietà emostatiche del percloruro di ferro”.
   Qui si esaurisce la descrizione della tiroidectomia fatta dal Guerin. In una nota successiva, riferita proprio all’azione emostatica del percloruro di ferro, è possibile venire a conoscenza della tiroidectomia intracapsulare, illustrata da Luigi Porta in una memoria pubblicata nel 1849: “Sulle malattie e sulle operazioni della ghiandola tiroide”, corredata anche da quattro illustrazioni.
   Il Porta, innanzi tutto, esprime un giudizio sui diversi metodi di trattamento chirurgico del gozzo: egli ritiene “...il caustico improprio, il setone incerto, la legatura dell’arteria tiroidea superiore insufficiente, ...l’estirpazione totale violenta, pericolosa, inutile per la cura radicale della malattia, perché i più tra’ bernocchi del gozzo non dipendono tanto da lesione del tessuto proprio delle ghiandole, quanto dalla genesi d’uno o più tumori cistici o sarcomatosi benigni, in grembo allo stesso parenchima della ghiandola, i quali nel loro aumento finiscono a invadere tutto l’organo riducendolo ad una semplice corteccia o matrice contenente i prodotti”. Per questo motivo egli propone l’incisione della capsula tiroidea “per isnocciolarne, o escindere i detti prodotti, e lasciar quella in forma di sacco carneo, che disgombrato da questi, cade sopra sé stesso, senza traccia superstite di tumore”. E’ chiaro che l’incisione necessaria ad eseguire questa operazione deve preservare i grossi vasi sanguigni. Con questo metodo il Porta riuscì a conseguire una perfetta guarigione in sei pazienti.
   Il quadro fino a questo punto delineato è quello che si può definire prevalente, nel periodo storico considerato: le affezioni tiroidee vengono ancora interpretate unitariamente e, di solito, si usa definirle abitudinariamente con il termine di broncocele; anche se, un accurato esame della letteratura scientifica del tempo dimostra una sempre maggiore diffusione del termine di gozzo. Quest’ultimo viene considerato, in rapporto con la tumefazione che lo rappresenta, un tumore onnicomprensivo della tiroide, non ancora suscettibile d’indicazione chirurgica, se non in presenza di gravi segni di compressione respiratoria.
   A prescindere dalle correlazioni individuate tra il gozzo ed il cretinismo, poco ancora si conosce sulla funzione di questa ghiandola e sulle turbe che da un suo cattivo funzionamento possono insorgere a distanza.
   Giuseppe Flajani fin dall’inizio del secolo aveva già considerato la possibilità che alcune palpitazioni cardiache potessero essere associate alla presenza di gozzo; sarebbero trascorsi ancora molti anni prima che Carl Adolph von Basedow descrivesse in modo completo la sindrome già individuata dal Flajani. Nel 1840 sulla Caspers’s Wochenschrift, appariva il suo articolo: Exophthalmus durch Hypertrophie des Zellgewebes in der Augenhöhle. A suo parere, un’anomala secrezione tiroidea sarebbe stata responsabile della comparsa di una abnorme eccitazione del sistema nervoso ortosimpatico e dei centri psichici. Facevano parte integrante di questa sindrome anche: l’ingrossamento della tiroide, la tachicardia, il tremore muscolare, l’aumento del metabolismo basale. Nei pazienti che ne risultavano colpiti, l’aspetto del volto si presentava alterato per una notevole protrusione dei globi oculari, per la retrazione della palpebra superiore, per la lucentezza particolare della cornea; modificazioni erano presenti anche a livello della cute per aumento di temperatura e sudorazione; ed era possibile la comparsa di vomito e diarrea.
   Intanto, nel corso del 1872, lo stesso anno in cui era stato chiamato a sostituire Albert Lücke come professore di chirurgia a Berna, Theodor Kocher eseguiva la sua prima tiroidectomia e, nel volgere di 11 anni, ne portava a termine più di 100; 34 delle quali erano costituite da tiroidectomie totali: la sua prima escissione completa della ghiandola venne effettuata nel 1874, su di una giovane donna che, all’epoca dell’intervento, aveva appena compiuto 11 anni: Maria Richsel.
   Era un periodo quello in cui i pazienti, dopo aver subito l’intervento, ritornavano alle loro famiglie e difficilmente si recavano nuovamente dal chirurgo che li aveva operati o da altri medici per un esame delle condizioni che si venivano a stabilire nel periodo postoperatorio: tra l’altro, non si conosceva ancora la funzione tiroidea e le sequele dipendenti dall’ablazione completa di questa importante ghiandola endocrina. Tali abitudini continuarono ad essere mantenute almeno fino al 1882, quando Jacques L. Reverdin di Ginevra, descrisse e pubblicò dieci casi di grave ipotiroidismo in soggetti precedentemente sottoposti a tiroidectomia totale. Kocher, venuto a conoscenza del rapporto compilato dal Reverdin, richiamò i pazienti da lui operati di tiroidectomia totale e, prima fra gli altri, la Richsel, che nel frattempo aveva cambiato del tutto il suo aspetto trasformandosi da ragazza giovane e carina in una “piccola donna brutta e dall’espressione idiota”. Di tutte le 34 tiroidectomie totali da lui eseguite, 16 presentavano quadri gravi di ipotiroidismo, di ipoevolutismo fisico e mentale fino al cretinismo, di mixedema con perdita dei capelli, di anemia, di molteplici gradi di ritardo nello sviluppo somatico.
   Da queste osservazioni ebbero inizio le sue riflessioni ed i suoi studi sulle ancora presunte complesse funzioni della tiroide e sugli effetti indotti dalla sua asportazione: dopo una lunga, puntuale e minuziosa indagine condotta sui pazienti operati, passò alla descrizione dei diversi quadri clinici riconducibili alla rimozione totale della ghiandola. Lo stesso Kocher definì per primo tale condizione come “cachessia strumipriva”.
   A seguito di queste esperienze, ritenne di dover mettere a punto una propria tecnica di ablazione chirurgica parziale della ghiandola, nella quale assumevano un ruolo determinante due momenti fondamentali: il rigoroso rispetto dell’asepsi e la legatura preventiva dei vasi. Inoltre, per il recupero dei soggetti ormai operati di tiroidectomia totale, formulò un metodo di terapia medica dell’ipotiroidismo basato sulla somministrazione di tiroide secca, riuscendo anche ad ottenere, in alcuni casi, qualche miglioramento.
   Di fatto, nel momento storico in cui T. Kocher si trovò ad operare, le conoscenze relative alla funzione endocrina della ghiandola erano ancora molto lontane e i procedimenti adottati per la preparazione degli estratti d’organo risultavano piuttosto rudimentali, si sarebbe dovuto attendere ancora almeno un trentennio, prima di giungere all’identificazione della tiroxina, che sarebbe stata isolata ad opera di Kendall soltanto nel 1914.
   Negli stessi anni, all’interesse del Kocher per la tiroidectomia si affiancò l’attenzione di Halsteadt per la preservazione delle paratiroidi: questi due chirurghi di grande talento, legati da una salda amicizia e dal piacere di confrontare le proprie esperienze, si erano conosciuti nel corso di un viaggio compiuto da Halstead in Europa.
   H. Cushing, allievo di entrambi e profondo conoscitore delle loro professionalità e delle loro personalità, affermava che il sodalizio che s’era così spontaneamente creato tra i due maestri di chirurgia affondava profonde radici proprio sulla loro comune aspirazione d’indirizzare la nuova ricerca verso i risvolti scientifici dell’arte chirurgica. Entrambi rappresentavano, in America ed in Europa, la chirurgia del loro tempo ai massimi livelli.
   Intanto le nuove acquisizioni nell’ambito della fisiologia accrescevano l’interesse di numerosi studiosi per la ricerca sperimentale e clinica sulla funzione della tiroide e sulle patologie correlate con le sue disfunzioni in genere: nacque la dizione di gozzo esoftalmico per indicare una sindrome molto importante e largamente diffusa, per la quale non esisteva ancora alcun trattamento medico; venne intuita e descritta anche la possibilità che la ghiandola tiroide, attraverso meccanismi di regolazione ancora sconosciuti, potesse esercitare funzioni regolative a distanza. La chirurgia sperimentale subì in questi anni un notevole incremento e la tiroidectomia cominciò ad essere praticata in un notevole numero di animali diversi, allo scopo di studiare e di interpretare correttamente le alterazioni derivanti dalla sua ablazione.
   Questa attività produsse un numero impressionante di esperienze e di pubblicazioni da parte di diversi ricercatori, il cui ruolo risulta fondamentale ancora oggi per il progresso della chirurgia tiroidea. Sarebbe impossibile riportare tutte queste esperienze, tuttavia alcune meritano di essere ricordate perché i risultati ottenuti avrebbero condizionato il futuro approccio chirurgico alla patologia della tiroide.
   Per Artaud e Magon, l’animale tiroidectomizzato poteva vivere dopo l’intervento per un tempo variabile: il cane tre mesi, il coniglio un mese; un cane senza tiroide ha vissuto per due anni. Dopo l’intervento, comunque, si presenta sempre la condizione di mixedema. Gley non era d’accordo con questi rilievi e ricordava come lo Schiff avesse visto sopravvivere soltanto un animale su 60 cani tiroidectomizzati. Tizzoni e Albertoni descrivevano soltanto 3 sopravvivenze su 32 animali operati; Quinquaud si dichiarava certo delle gravi sequele conseguenti alla tiroidectomia, tuttavia non era convinto dell’impossibilità di sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico. Moussu nel corso del 1893 riferiva di non aver riscontrato la “cachessia precedentemente descritta” dagli altri AA. negli animali da lui operati, ma di aver osservato soltanto una condizione “cretinoide” in alcuni porcellini d’india. Gley continuava a dissentire e sosteneva che gli esperimenti di Moussu erano troppo pochi per trarne conclusioni. Chaveau aveva estirpato la tiroide nel cavallo “senza notare alcun disturbo consecutivo, come anche da altri è stato osservato”.

   Questa intensa attività sperimentale, anche se dal punto di vista scientifico era assai poco gratificante, contribuiva tuttavia ad accrescere enormemente il patrimonio formativo e tecnico di una numerosa schiera di giovani chirurghi che si arricchivano di nuove esperienze e delle certezze necessarie a smitizzare tale chirurgia.
   Nella seduta del 20 marzo 1889 dell’Accademia Reale di Medicina d’Irlanda, Corley leggeva una memoria sull’asportazione della tiroide, nel corso della quale si era verificata una lesione dei ricorrenti; all’intervento era seguita la guarigione, anche se dopo cinque lunghi mesi. In questa occasione l’Hamilton definì l’intervento descritto, come “un vero trionfo per la chirurgia”. Audry, nella Gazette Médicale de Paris del 12 ottobre 1889, dopo aver ricordato il Poncet, come uno dei maggiori fautori della tiroidectomia parziale, descriveva i suoi sette casi coronati da successo e si esprimeva per l’opportunità, la fattibilità e la validità di questo intervento.
   Nel corso del IV Congresso francese di chirurgia, svoltosi a Parigi dal 7 al 13 ottobre 1889, e presieduto dal Larrey, Poncet descriveva una sua tecnica messa a punto per i grandi tumori della ghiandola tiroide. L’intervento comprendeva quattro tempi fondamentali, dallo stesso descritti come segue: “1°-incisione a croce sul tumore; 2°-scollamento ed incisione dei muscoli joideo e tiroideo che lo circondano; 3°-sollevamento del tumore con il dito indice, per mettere in libertà le parti profonde; 4°-sutura e fognatura”. “L’esito finale dell’operazione fu eccellente”.

   Nel 1891 Reverdin pubblicava una sua serie di tiroidectomie mediante enucleazione del tessuto patologico: su 14 casi operati, era stato osservato un solo decesso. Nella stesso anno, P. Bruns pubblicava l’estirpazione di un tumore gigante della tiroide seguito da successo in una donna di 50 anni. Il tumore pesava 10 libbre (Arch. F. Klin. Chir. Bd. 42, H. 3, 1891).
   Nella Riforma Medica del 1892 veniva riportato un articolo di E. Leflaive, pubblicato su Le Bulletin Mèdicale dell’1 giugno 1892: “Del gozzo oftalmico chirurgico”. Dalla lettura di quest’articolo è possibile trarre alcune considerazioni; prima fra tutte, quella che, sicuramente, a fronte di conoscenze fisiopatologiche assolutamente inadeguate, una terapia chirurgica dell’ipertiroidismo, malgrado tutto, continuava ad essere proposta ed attuata anche in questo periodo storico: “il gozzo esoftalmico” infatti era considerato come una nevrosi generale (Marie): proprio per tale motivo, per definizione, a seguito dell’ablazione chirurgica del tumore tutti i sintomi nervosi sarebbero dovuti scomparire.
   Una chiara, corretta e puntuale messa a punto dei presidi chirurgici e delle tecniche proposte ed attuate alla fine del XIX secolo per il trattamento del gozzo è riportata sulla tesi compilata da Giovanni Russo Travali per il conseguimento della libera docenza in Medicina Operativa e pubblicata a Palermo nel 1899.
   La scelta di questo testo è giustificato dal valore scientifico della pubblicazione, che vede la luce in un preciso momento storico nell’evoluzione della Scuola Chirurgica palermitana. Iginio Tansini, durante il lungo periodo in cui aveva diretto la Clinica Chirurgica di Palermo, aveva avuto modo di trasferire ai suoi numerosi Allievi la profonda esperienza in precedenza acquisita con il successore di Luigi Porta, era stato infatti allievo del Bottini, e, nel volgere di qualche anno, si sarebbe trasferito a Pavia per ricoprire la cattedra lasciata dal Maestro. Al suo posto sarebbe stato chiamato Ernesto Tricomi, siciliano di Caltanissetta, formatosi a Roma con Francesco Durante, già patologo chirurgo a Padova, anch’egli profondo conoscitore delle molteplici esperienze delle più importanti Scuole della Penisola. Di fatto, appare innegabile, nel momento storico considerato, l’esistenza, nella Scuola accademica palermitana, di un patrimonio di conoscenze completo ed esauriente nel campo della chirurgia tiroidea, anche in rapporto con il quadro complessivo delle esperienze del resto d’Europa e dei centri chirurgici operanti oltreoceano.
   Molto brevemente, dopo un’esaustiva revisione della letteratura esistente sull’argomento, Russo Travali passa alla descrizione delle tecniche chirurgiche in quel momento esistenti per la cura, accorpandole in quattro gruppi: tiroidectomia, strumectomia parziale, enucleazione, metodi combinati.
   La prima, può essere totale o parziale e comporta l’asportazione del parenchima tiroideo a livello lobare; la seconda, si propone l’ablazione completa del gozzo, lasciando in sede soltanto la parte di ghiandola sana, con una tiroide residua quindi di dimensioni variabili, in rapporto con l’estensione della malattia; nel terzo caso, l’intervento si propone soltanto l’asportazione delle tumefazioni patologiche; nel quarto caso, infine, le varie tecniche possono essere abbinate diversamente dal chirurgo, a seconda dell’estensione, della gravità e delle condizioni anatomiche della patologia da trattare.
   Per la tiroidectomia, egli descrive le tecniche di Kocher, di Billroth e Wöffler, di Rose, di Maas, di Bottini; per la strumectomia, le tecniche di Wolff, di Nussbaum, di Mikulicz, di Ostermayer; per l’enucleazione, le tecniche di Porta, di Kocher di Han, di Poncet; per i metodi combinati, le tecniche di Kocher e di Mikulicz.
   Il paragrafo seguente è dedicato alla descrizione di altre tecniche dirette alla prevenzione delle emorragie, con la legatura elastica proposta da Bose o con il metodo di Fiorani. Un ampio riferimento è fatto alla legatura delle arterie tiroidee: dopo aver accennato alle prime esperienze di Lange (1777), di Walther (1817), egli riferisce sul metodo di Luigi Porta che nel 1849 propone la legatura di tutti e quattro i peduncoli arteriosi. Questo metodo, poi passato in disuso, venne riportato in auge dal Wölfler nel 1886, proprio come metodo di preparazione alla tiroidectomia nel gozzo esoftalmico. Alla fine del suo excursus, Russo Travali ricorda gli accorgimenti e le importanti osservazioni proposti da Langenbeck, Walthen, Rydygier.
   Per quanto concerne invece i metodi adottati per separare il gozzo dalla parete della trachea e per indurre l’atrofia della ghiandola descrive altre tecniche: l’exotiro-pessia di Gangolphe-Iaboulay; la dislocazione operatoria di Wölfler; la “mise à l’air” di Iaboulay. Per lo sbrigliamento del carcinoma avanzato, viene descritta la tecnica della circumtomia tiroidea, proposta ed attuata da Poncet.
   E’ questo il patrimonio di proposte tecniche messe a punto e praticate per la cura chirurgica del gozzo, in tutto il periodo precedente la scoperta della funzione endocrina della ghiandola.
   Tuttavia, la ricerca in ambito fisiologico progredisce, stimolata anche dai molteplici interrogativi posti dagli insuccessi osservati nel corso degli interventi chirurgici e nel periodo immediatamente successivo.
   Intanto, mentre la tecnica chirurgica continua a perfezionarsi, consentendo interventi sempre più audaci, le indicazioni al trattamento chirurgico delle patologie tiroidee si moltiplicano, fino ad includere anche le condizioni di ipertiroidismo.
   Nel 1906, a Cleveland, George W. Crile mette a punto una tecnica di escissione radicale per la cura dei tumori della testa e del collo, accumulando una notevole esperienza, che gli varrà il riconoscimento di padre di questa chirurgia.
   Sempre negli Stati Uniti e negli stessi anni, Charles H. Mayo si dedica alla chirurgia dell’ipertiroidismo. In un primo tempo però accusa un elevato tasso di mortalità operatoria determinato dalla “tempesta tireotossica”; successivamente, adottando nei suoi interventi il metodo della legatura preventiva delle arterie tiroidee, già messo a punto ed applicato da Kocher negli interventi per il cosiddetto gozzo esoftalmico, passa da una mortalità del 25 % ad una mortalità del 6%. In una successiva serie di 278 pazienti operati nel corso del 1912 non si verifica alcun decesso, ma solo un caso di tetania transitoria. Nel corso della sua attività, il Mayo può usufruire della collaborazione di Plummer che individua e descrive separatamente i quadri dell’ipertiroidismo, del gozzo esoftalmico e dell’adenoma tiroideo iperfunzionante. Nel suo lavoro egli dimostra d’intuire alcune delle funzioni tiroidee e si sforza di delinearne i diversi quadri clinici al fine di formulare per essi l’approccio terapeutico più adeguato; inoltre introduce il trattamento routinario con soluzione iodio-iodurata di Lugol in fase preparatoria dei pazienti con segni di una “iperattività” tiroidea. E’ così che si assiste ad un crollo delle complicanze chirurgiche della tiroidectomia, con una pressoché totale scomparsa della temibile ed infausta “tempesta tiroidea” postoperatoria, responsabile di tante perdite di pazienti.
   A questo punto appaiono ormai ben radicate le premesse per una ricerca diretta al definitivo chiarimento dei meccanismi fisiopatologici fondamentali responsabili della comparsa del gozzo, associato o meno a disfunzioni ghiandolari. Eppure, sono ancora in pochi quelli che accettano e condividono la teoria della carenza iodica, come causa prima del gozzo.
   Questo importante concetto non viene mai accettato, per tutto il XIX secolo, malgrado le osservazioni Boussingault, che aveva pubblicato le sue ricerche sulle cause responsabili del gozzo negli abitanti della cordigliera colombiana, e le sperienze di Chatin, un noto farmacista e botanico parigino.
   Negli stessi anni però si tende ad identificare e definire sempre più chiaramente le ipertrofie della tiroide di natura gozzigena, associate o meno a distiroidismo e, quando possibile, le prime vengono separate dalla patologia tumorale vera e propria, riducendo finalmente le inevitabili problematiche insite nella confusione tra queste diverse patologie: le indicazioni all’intervento diventano sempre più precise e le tecniche si affinano sempre di più. Una condizione di ipotiroidismo postoperatorio continua tuttavia a gravare con percentuali d’incidenza molto alte, dal 10 al 40 %; le lesioni ricorrenziali si verificano in percentuali assai variabili tra le diverse esperienze, dall’1 al 4 %; la recidiva dell’ipertiroidismo si continua ad osservare in un elevato numero di casi, 25-30 %; la tetania paratireopriva viene descritta con percentuali variabili dallo 0,5 all’1,5 %.
   Lungo tutto questo periodo storico, l’esperienza statunitense cresce di concerto con quella delle grandi Scuole chirurgiche europee; in tal senso, gli scambi culturali sono intensi, ed i congressi mondiali di chirurgia di quegli anni lo dimostrano pienamente: questi importanti incontri scientifici costituiscono spesso un insostituibile momento di confronto e di crescita per tutti. Lo scambio delle idee e delle conoscenze si trasforma sovente in un’occasione fortunata per conoscersi anche sul versante umano: proprio dall’instaurarsi di questo tipo di rapporti, hanno origine sodalizi professionali, scientifici ed amicali che influenzeranno profondamente l’evoluzione dell’insegnamento e dell’esercizio della chirurgia sia in America che in Europa.
   Nello stesso tempo, anche in Italia la chirurgia della tiroide costituisce un patrimonio diffuso e viene praticata con notevole successo in tutte le sale operatorie delle più rinomate Scuole accademiche, creando un bagaglio di esperienze in grado di fornire contributi insostituibili alla comunità scientifica internazionale.

   Ciò che ancora impedisce ulteriori progressi in questo campo, è l’impossibilità di poter disporre di conoscenze adeguate sulla funzione della ghiandola e sulle eventuali sostanze da essa naturalmente secrete. Tuttavia, proprio tra la fine del XIX secolo e l’avvento del XX, Brown-Sèquard, nel 1889, dopo aver constatato effetti di ringiovanimento indotti da sostanze estratte dal testicolo, trasferisce questa sua esperienza nella cura di malattie con sede in altri organi e tessuti, anch’essi, come la tiroide, responsabili di secrezioni ormonali. Intanto, Baumann, nelle sue ricerche del 1895, dimostra, non senza sua stessa sorpresa, che nella tiroide è presente una quantità di iodio abbastanza elevata; mentre, nel 1896, Topper e lo stesso Kocher individuano nella ghiandola una sostanza alla quale attribuiscono il nome di “tiroidina”. Queste acquisizioni, insieme con la possibilità ormai abbondantemente dimostrata dell’efficacia dell’“organoterapia” messa a punto proprio dal Brown-Sèquard, consentono di proporre nell’uso corrente gli estratti d’organo sempre più puri e più attivi: tutto ciò accade anche per la tiroide, e costituisce la dimostrazione che, di fatto, l’era dell’endocrinologia è già nata.
   I progressi in questo campo però cominciano ad essere ancora più sensibili e determinanti già nei primi decenni del XX secolo. I contributi degli studiosi d’oltreoceano non mancano: in particolare, alla clinica Mayo svolge la sua attività E. C. Kendall che, nel giorno di Natale del 1914, nel corso di esperimenti che utilizzavano l’iodio come marker, riesce ad isolare una sostanza alla quale dà il nome di tiroxina e che erroneamente interpreta come costituita da un nucleo indolico con tre atomi di iodio per molecola. Successivamente, tra il 1926 ed il 1927, Harrington dimostrerà la corretta struttura della tiroxina, con quattro atomi di iodio: questa sostanza però, pur essendo prodotta industrialmente e commercializzata, non risulterà mai così efficace, come gli estratti di tiroide.
   Per altro verso, il prodotto sintetico realizzato da Harrington risulta molto costoso, ciò ne impedisce l’utilizzazione fino agli anni ’60, e per tutto questo periodo la terapia medica del gozzo e dell’ipotiroidismo si avvale della tiroide secca. Solo intorno agli anni ’50 l’industria farmaceutica riuscirà a realizzare, su vasta scala, un ormone sintetico efficace e, dal punto di vista economico, abbordabile.
   Proprio subito dopo gli anni ’50, tra il 1942 ed il 1953, viene individuata da Harrington e dai suoi allievi, Rosalind Pitt-Rivers e Jack Gross, la triiodiotironina, che risulta molto più efficace della tiroxina. Gli ulteriori progressi nell’isolamento e nel dosaggio del TSH, consentiranno agli studiosi di penetrare, in via definitiva e con successo, nei meccanismi funzionali propri della ghiandola tiroide. Nel corso dei successivi 50 anni le conoscenze sulla fisiologia della tiroide si sono moltiplicate, chiarendo numerosi interrogativi sui rapporti di regolazione esistenti tra questa ghiandola e numerosi altri organi: le ulteriori ricerche di genetica e di biochimica cellulare potranno contribuire ad arricchire le conoscenze relative ad alcune patologie su base autoimmunitaria e sulle neoplasie della tiroide.
   Le considerazioni fin qui sinteticamente formulate sono indispensabili per comprendere gli ulteriori progressi della chirurgia tiroidea.
  Gli anni immediatamente seguenti il II conflitto mondiale sono stati decisivi nel determinare le linee di ricerca ed i consequenziali comportamenti chirurgici dinanzi ai diversi quadri di patologia tiroidea: innanzi tutto si è cercato di collocare su piani chiaramente distinti le patologie neoplastiche rispetto alle patologie di natura non tumorale; successivamente sono state nettamente distinte le patologie gozzigene diffuse da quelle limitate ad un solo lobo; tra queste ultime, è stato inoltre indispensabile distinguere anche le tumefazioni solide da quelle a struttura cistica.
   Intanto, tra il 1960 ed il 1980, sono state introdotte nuove tecnologie indirizzate allo studio funzionale e morfologico della patologia tiroidea: l’utilizzazione di isotopi radioattivi, dell’iodio prima, poi di altre sostanze, ha consentito una sempre più corretta esplorazione della fisiologia ghiandolare ed una più precisa definizione dei sui caratteri morfologici; le tecniche di dosaggio ormonale sono state perfezionate sempre di più, contribuendo all’agevole determinazione del profilo secretivo della ghiandola e dei rapporti di interrelazione intercorrenti tra essa e l’asse diencefalo ipofisario; l’introduzione dell’ecotomografia infine ha offerto insperate opportunità per l’individuazione e la chiara definizione delle lesioni presenti nel parenchima, divenendo insostituibile come guida alla diagnostica citologica con ago sottile. Quest’ultima metodica si è rivelata anch’essa notevolmente utile nella definizione preoperatoria del carattere neoplastico o meno delle lesioni presenti nel contesto del parenchima ghiandolare.
   La chirurgia che al giorno d’oggi si attua nel trattamento della patologia tiroidea si fonda proprio sui reperti che di volta in volta e caso per caso si ottengono con il ricorso a tutte queste metodiche di esplorazione strumentale della tiroide. In virtù degli stessi sono stati individuati e proposti precisi percorsi diagnostici che oggi consentono di formulare, in fase preoperatoria, diagnosi appropriate ed indicazioni corrette ai fini della tiroidectomia.
   Le acquisizioni degli ultimi 20 anni hanno contribuito infine a mettere a fuoco alcune altre problematiche correlate alla corretta interpretazione di alcune sequele della tiroidectomia, del destino del parenchima ghiandolare residuo, delle cause responsabili d’ipocalcemia e dell’utilità o meno di eseguire la preparazione dei due nervi laringei ricorrenti, al fine d’evitare lesioni di queste importanti formazioni. Su questi aspetti val la pena di soffermarsi brevemente.
   Le considerazioni che possono essere formulate per dare una risposta a questi interrogativi, si fondano su una profonda conoscenza della fisiopatologia della ghiandola tiroidea.
   Dopo tiroidectomia subtotale, in presenza di una patologia anche benigna, ma diffusa, della ghiandola tiroide, esiste una elevata possibilità che, nei successivi 5 anni, si presenti una recidiva: nelle diverse casistiche questa possibilità viene valutata dal 40 % in su, e per alcuni autori è superiore anche al 65 %; il follow-up di tutti i pazienti operati richiede particolare puntualità ed accuratezza, l’opoterapia sostitutiva è indispensabile e deve essere monitorata. Per questi motivi, nei casi di patologia diffusa, è ormai considerato corretto eseguire una tiroidectomia totale.
   Le eventuali alterazioni postoperatorie della calcemia sono da ascrivere fondamentalmente a due motivazioni: lesioni diffuse delle paratiroidi, o condizioni di ipotiroidismo sub clinico. Anche in questi casi è possibile comunque pervenire ad una corretta diagnosi della condizione d’ipocalcemia mediante dosaggio delle diverse frazioni di ormone paratiroideo e del TSH.
   Infine, è esperienza ormai largamente condivisa, che la preparazione dei nervi laringei inferiori debba costituire un tempo ineludibile degli interventi eseguiti per la rimozione della tiroide.
   Per quel che riguarda invece la patologia neoplastica, la tiroidectomia totale si pone come unica alternativa nei tumori non differenziati della tiroide e nel trattamento del tumore midollare. Per quest’ultimo, nei casi di neoplasia familiare, è proponibile anche l’intervento di profilassi. Per quanto concerne invece il carcinoma differenziato della tiroide, in letteratura sono descritti atteggiamenti diversi: tuttavia, la tiroidectomia totale sembra comunque offrire maggiori garanzie, anche perché consente una migliore gestione del paziente durante tutto il periodo del follow-up, e nel caso in cui si debba fare ricorso a trattamenti di radicalizzazione mediante radionuclidi.  

Bibliografia. 

1-Trohler U.-2001-Treatment error or erroneous treatment? Theodor Kocher and total excision of the thyroid gland 1883-1914. Schweiz Rundsch Med Prax 2001 Sep 6;90(36):1556-60
2-Crookes PF, Recabaren JA-2001-Injury to the superior laryngeal branch of the vagus during thyroidectomy: lesson or myth? Ann Surg 2001 Apr;233(4):588-93 3-Crookes PF, Recabaren JA-2001-Injury to the superior laryngeal branch of the vagus during thyroidectomy: lesson or myth? Ann Surg; ;233(4):588-93
4-Chigot JP-2000-Theodor Emil Kocher, modern surgery pioneer. Ann Chir; 125 (9): 884-92
5-Mimura T, Ito K-2000-Thyroidectomy for Graves' disease. Nippon Geka Gakkai Zasshi;101(12):824-6
6-Carditello A, Monaco M, Mondello B, Mule V, Spinelli F-2000-Thyroid surgery yesterday, today, tomorrow. G Chir.;21(10):417-23
7-Haas LF-2000-Emil Theodore Kocher (1841-1917). J Neurol Neurosurg Psychiatry; 69(2):171
8-Alsanea O, Clark OH-2000-Treatment of Graves' disease: the advantages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am;29(2):321-37
9-Siegel E.-1999-The beginnings of radioiodine therapy of metastatic thyroid carcinoma: a memoir of Samuel M. Seidlin, M. D. (1895-1955) and his celebrated patient. Cancer Biother Radiopharm;14(2):71-9
10-Vellar I.D.-1999-Thomas Peel Dunhill: pioneer thyroid surgeon. Aust N Z J Surg;69(5):375-87
11-Dvorak J., Leffler J.-1996-History of the anatomy and surgery of the thyroid gland. Vnitr Lek;42(9):592-6
12-Welbourn R.B.-1996-Highlights from endocrine surgical history. World J Surg ; 20(5):603-12
13-Nelson C.W.-1994-Thyroid surgical procedures and the Mayo brothers. Mayo Clin. Proc.;69(12):1130
14-Gemsenjager E.-1993-Goiter surgery from Kocher to today. Schweiz Med Wochenschr; 123(6):207-13
15-Delbridge L., Reeve T.S., Khadra M., Poole A.G.-1992-Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg; 62(2):96-9
16-Reeve TS-1988-One hundred years of surgical management of hyperthyroidism. Medical College of Georgia, Augusta 30912. Ann Surg; 207(6):724-9 17-Taylor S-1992-Surgery for exophthalmic goitre in Australia, 1907. Gesnerus; 49 Pt 2:195-200
18-Clark OH-1990-Excess iodine intake and thyroid function and growth. Thyroid 1990;1(1):69-72
19-Crile G Jr-1989-Surgery, in the days of controversy. JAMA 1989 Jul 14;262(2):256-8
20-Harwick RD-1988-Our legacy of thyroid surgery. Am J Surg 1988; 156(4):230-4
21-Beahrs OH-1987-American Association of Endocrine Surgeons. Presidential address: Lest we forget. Surgery;102(6):893-7
22-Carter L-1984-Snatching the thyroid. Nurs Times 7-13;80(10):38
23-Beahrs OH-1983-Surgery of the head and neck-1896-1982. Surg Gynecol Obstet; 157(2):180-4
24-Cady B, Sedgwick CE-1980-History of thyroid and parathyroid surgery. Major Probl Clin Surg.;15:1-5
25-Maluf NS-1980-Owen' gland. Sudhoffs Arch Z Wissenschaftsgesch;64(1):25-54
26-Henry Stanley Plummer, M.D., 1874-1937. Int Surg 1977 Nov-Dec;62(11-12):635, 637
27-Sir Geoffrey Keynes. Tributes on his 90th birthday. Ann R Coll Surg Engl 1977 Jul;59(4):307-12
28-Becker WF-1977-Presidential address: Pioneers in thyroid surgery. Ann Surg.; 185(5):493-504
29-Holman E-1974-William Stewart Halsted. Johns Hopkins Med J;135(6):418-26
30-Vellar ID-1974-Thomas Peel Dunhill, the forgotten man of thyroid surgery. Med Hist; 18(1):22-50
31-Sedgwick CE, Filtzer HS-1974-Operative history of goiter. Major Probl Clin Surg 1974;15(0):1-4
32-Thompson J-1970-Tumours of the thyroid gland. Introduction. Historical notes. Monogr Neoplast Dis Var Sites; 6:1-11
33-Hintzsche E-1970-August Fetscherin (1849-1882), unjustly forgotten general practitioner. Schweiz Med Wochenschr; 100(17):721-7
34-Harrison TS-1970-Thyroid surgery in historical perspective. J Med Liban; 23(6):537-51
35-Michler M, Benedum J-1970-The letters from Jacques-Louis Reverdin and Theodore Kocher to Anton v. Eiselsberg. A study on the discovery of deficiency symptoms following total extirpation of the thyroid gland]. Gesnerus; 27(3):169-84
36-Greenwald I-1969-Letters to the editor: history of goiter and thyroidectomy in Egypt. Am J Clin Nutr 1969 Dec;22(12):1547-8
37-Colcock BP-1968-Lest we forget: a story of five surgeons. Surgery; 64(6):1162-72
38-Fogelman MJ, Reinmiller E-1968-1880-1890: a creative decade in world surgery. Am J Surg; 115(6):812-24
39-Cooke RV-1966-Thyroid disease and thyroidectomy. Ann R Coll Surg Engl;39 (4):201-12
40-Penso Giuseppe-La medicina Romana. L’arte di Esculapio nell’antica Roma. Ciba-Geigy edizioni. 1985.
41-Knut Haeger-Storia illustrata della chirurgia. Il Pensiero scientifico editore. Roma, 1989.     

42-Pauli Barbette-Opera omnia medica et chirurgica notis et observationibus nec non Pluribus Morborum Historiis, & Curationibus Illustrata & Aucta, cum appendice eorum quae in Praxi Omissa vel concisè nimis pertrectata fuerant. Opera et Studio Joh. Jac. Mangeti Med. Doct. . Genevae, apud Iohannem Ant. Chouët. M. DC. LXXXII.

43-Amaltheum Castello-Brunonianum, sive Lexicon Medicum primum a Bartho-lomaeo Castello Messanensi ...Patavii M. DCC. XXI. Ex Typographia Seminarii apud Joannem Menfrè.
44-Lexicon Medicum Graeco-Latinum Bartholomaei Castelli novissime retractatum et auctum ab Hieronymo Fiorati et Aliis celebr. Patavinis scriptoribus. Venetis, M. DCC. XCV. Typis Modesti Fentii.
45-Opere di Ambrogio Bertrandi...pubblicate, e accresciute di note, e di supplementi dai chirurghi Gio. Antonio Penchienati e Goanni Brugnone. Tomo II. Torino, MDCCXXXVI, presso i Fratelli Reycends.
46-Dizionario classico di Medicina interna ed esterna. Prima traduzione italiana, tomo 15e 45. Venezia, Giuseppe Antonelli Editore, 1834-1839.
47-Guérin A. Elementi di Chirurgia operatoria, ossia trattato pratico delle operazioni. Prima traduzione dal francese di C. Vivante. G. Antonelli ed., Venezia. 1858.
48-Russo Travali G.-Sulla estirpazione del gozzo. Stab. Tip. A. Giannitrapani, Palermo. 1899.
49-Di Gesù G.e Coll.-
FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO CALCICO. ALCUNI ASPETTI DELL'IPOCALCEMIA SUCCESSIVA AD INTERVENTO DI TIROIDECTOMIA. Min. Chir., 41: 1623-33, 1986. PMID: 3808365 PubMed - indexed for MEDLINE.
50-Di Gesù G.-L'IPOCALCEMIA DOPO TIROIDECTOMIA. ASPETTI PATOGENETICI E CLINICI. Min. Med., 78: 393-8, 1987. PMID: 3561849 PubMed - indexed for MEDLINE.
51-Di Gesù G.-L'IPOTIROIDISMO CHIRURGICO. Min. Med., 78: 519-27, 1987. PMID: 3574738 PubMed - indexed for MEDLINE.
52-Di Gesù G.- IL FOLLOW-UP DEL TIROIDECTOMIZZATO. Min. Med., 78: 307-16, 1987. PMID: 3822222 PubMed - indexed for MEDLINE.
53-Di Gesù G.-
IL RISCHIO RICORRENZIALE IN CHIRURGIA TIROIDEA Min. Chir., 42: 1173-6, 1987. PMID: 3670649 PubMed - indexed for MEDLINE. 54-Di Gesù G.- SURGICAL TREATMENT OF THYROID PATHOLOGY. I technique and procedure of total thyroidectomy with conservation of parathyroid glands and preparation of the recurrential nerves. Atti Accad. Sc. Med. Palermo, vol. 34-35: 23-33, 2000-2001.
55-Di Gesù G.-
LA FUNZIONE PARATIROIDEA RESIDUA DOPO LEGATURA TRONCULARE O DEI RAMI TERMINALI DELL’ARTERIA TIROIDEA INFERIORE IN CORSO DI TIROIDECTOMIA TOTALE. Ospedali d’Italia Chirurgia, 5: 512-18, 1999.     

 

     

L'IMPEGNO CIVILE ED UMANITARIO DI UN SACERDOTE PER L'AFFERMAZIONE DEI
PRINCIPI FONDAMENTALI DELL'ASSISTENZA SOCIALE.
IL PARTO CESAREO DESCRITTO E CODIFICATO PER I MEDICI DA UN NON MEDICO

Giuseppe Di Gesù

   Francesco Emanuele Cangiamila nacque a Palermo il 1gennaio 1702 da Paolo Cangiamila Celestri e da Anna Tramonte. Le notizie biografiche riportate nella commemorazione che di Lui fece Ludovico Crema, ad un anno di distanza dalla sua morte, sono abbastanza complete ed hanno costituito sempre il principale riferimento per quanti si siano dedicati allo studio dell'opera e della vita del Cangiamila. 
   Il periodo storico che egli visse fu particolarmente intenso ed influenzò sicuramente la sua vita ed il suo pensiero; le opere che si propose e condusse a termine dimostrano la più elevata sensibilità umana, sociale e religiosa: da vero antesignano egli fu profondo sostenitore della necessità dell'intervento pubblico nel recupero e nell' affrancamento dal bisogno, non solo morale, ma anche fisico, dei poveri e dei diseredati, e con impegno costante riuscì a conseguire risultati insperabili. 
   Le influenze familiari lo portarono dapprima ad una scelta obbligata verso lo studio del diritto, in ossequio alla volontà del genitore, anch'egli dottore, ed Assessore e Giudice dello Stato presso la Corte Arcivescovile di Monreale. Soltanto in un secondo tempo poté accedere agli studi di Teologia nel Collegio dei Gesuiti ed all'abito talare: tale scelta però avvenne contro il volere del padre che lo osteggiò sempre. Soltanto nel corso di una gravissima malattia, forse quando ormai si disperava di salvarlo, gli venne accordato il permesso "di farsi Ecclesiastico tosto, che fosse guarito". 
   Fu così che dopo il conseguimento, all'età di 15 anni, della laurea dottorale “in utriusque iure”a Catania e dopo una brillante attività professionale e culturale, svolta presso le Accademie ed i Circoli letterari più importanti di Palermo, Francesco Emanuele Cangiamila il 15 agosto del 1723, all'età di 21 anni, vestì l'abito talare e si diede alla vita ecclesiastica. 
   Successivamente il padre lo volle vicino a sé e venne nominato, anche in funzione della sua preparazione, Avvocato Fiscale e "Moderatore de' Studi" nella sede Arcivescovile di Monreale. 
   Il 17 novembre del 1731 venne nominato Arciprete di Palma, incarico accolto però con tanta contrarietà: egli accettò soltanto "col comando espresso del padre e del suo confessore e col solo fine di adoperarsi davvero alla salute dell'anime". 
   Sulla vita e sulle scelte operate da Emanuele Cangiamila , influirono sicuramente le vicende storiche siciliane dell'epoca che portarono, tra il 1700 ed il 1734, al succedersi di tre occupazioni diverse dell'Isola. Infatti, dopo la morte di Carlo II, avvenuta il 20 novembre del 1700, non essendovi eredi, ebbe inizio la guerra di successione spagnola che si sarebbe conclusa a distanza di 13 anni con il trattato di Utrecht, in base al quale la Sicilia fu assegnata ai Savoia. Questi restarono nell'Isola fino al 1720, quando, a seguito di altre vicende belliche che si conclusero con la vittoria degli austriaci sugli spagnoli a Francavilla, con il trattato dell'Aia, ai Savoia subentrarono gli Asburgo con l'imperatore Carlo VI. Dopo 14 anni però, anche per volere della nobiltà siciliana che voleva ritornare all'unione con la Spagna, gli Asburgo furono costretti, dopo la sconfitta subita a Bitonto ad opera di Carlo di Borbone, ad abbandonare la Sicilia che fu assegnata allo stesso Carlo, incoronato, il 30 giugno del 1735 nella cattedrale di Palermo, re di Sicilia con il nome di Carlo III.
   La  Chiesa fu strettamente coinvolta da queste vicende politiche, nell'interesse di creare equilibri stabili fra gli stati europei, evitando l'eccessivo accrescersi di alcune dinastie rispetto ad altre. In tale occasione, i complessi vincoli di alleanza necessari nelle lotte per la successione insieme con l'assenza di governi stabili, indussero il papato ad una azione di forza per il disconoscimento del vincolo della "Apostolica Legazia" con il quale il sovrano era libero di nominare i prelati ed amministrare le diocesi in nome della Santa Sede. 
   Lo scoppio della "controversia liparitana" determinò gravi fratture nel clero che fu obbligato a fare delle scelte precise schierandosi con il papa o con il sovrano, pagando successivamente all'una o all'altra parte, per la sua scelta. E' questo un periodo molto triste, nella storia della chiesa siciliana, che si trova divisa, minacciata dalle scomuniche di Roma e dagli interdetti del re che, a sua volta, annulla le scomuniche del papato e le disposizioni che provengono dalla corte pontificia. La controversia riuscirà ad essere appianata soltanto nel 1729 con il riconoscimento del diritto del re di Sicilia all'esercizio del privilegio della apostolica legazia. 
   Dal punto di vista culturale i primi 35 anni di questo secolo sono caratterizzati dalla comparsa di alcuni fenomeni particolari che, nelle diverse interpretazioni degli studiosi, hanno dato luogo a differenti valutazioni. 
   Nel corso della dominazione Sabauda si verificò una vera e propria "fuga dei cervelli" dalla Sicilia verso il Piemonte, basti qui ricordare la perdita di Filippo Juvara e Francesco d'Aguirre: il primo divenne architetto di corte e produsse opere che ancora oggi destano l'ammirazione incondizionata come la Basilica di Superga la palazzina di Stupinigi; il secondo ristrutturò e riorganizzò, riformandola, l'Università di Torino. 
   La dominazione Asburgica fu caratterizzata da una dura repressione e da una ferrea restaurazione, inoltre, in tale periodo, l'inquisizione tenne per l'ultima volta un "Auto-dafé‚" pubblico con una doppia condanna al rogo. 
   Il rigore politico delle dominazioni succedutesi impedì la libera espressione della cultura esistente in Palermo e, forse, anche se parzialmente, può essere condivisa l'affermazione di Finley e Smith sul condizionamento esercitato, da parte della nobiltà conservatrice, sul mondo culturale ed intellettuale, frequentemente composto dalle stesse persone. Tutto ciò rendeva sterile qualsiasi anelito di nuove istanze culturali e di accezione e comunicazione di libero pensiero, rendendo impossibile qualsiasi nuova acquisizione ed imponendo "così poca critica aperta nei confronti dell'ordine costituito", cosa che invece avveniva a Napoli sede di un "governo relativamente illuminato". 
   Subito dopo l'avvento dei Borboni, si assistette ad una esplosione di opere e dispute sugli argomenti più in voga: dopo anni di buio intellettuale, determinato anche dalle vicende belliche e dai gravami economici dovuti agli onerosi contributi di guerra e ai continui donativi, in aggiunta alle spese per le feste di incoronazione dei nuovi sovrani, cominciava a maturare quella cultura che, forse non a caso, dal 1735, data della incoronazione di Carlo III, portò alla pubblicazione di diverse opere su temi moderni, che portarono alla luce problematiche di grande valore sociale come il femminismo, la necessità o meno del ricorso alla tortura, il dovere dello stato di provvedere alla salute dei cittadini ed alla educazione, assistenza e recupero sociale dei giovani.
   Tra i sostenitori di tali temi sono da ricordare particolarmente uomini come Pietro Pisani, che rivoluzionò il metodo di cura delle malattie mentali e fondò la Real Casa dei Matti, meta di viaggio di studiosi di tutto il mondo che, constatati i risultati raggiunti ed imparati i metodi di trattamento, l’importarono nei loro paesi; Vincenzo Di Blasi; Tommaso Natale; Francesco Emanuele Cangiamila. 
   Quest'ultimo, come già prima ricordato, accettò di mala voglia la nomina ad Arciprete di Palma perché ciò comportava l'abbandono di un ambiente colto e raffinato com’era allora la corte arcivescovile di Monreale, la più estesa, ricca ed importante diocesi siciliana, e l'inizio di una nuova attività di tipo completamente diverso, che avrebbe lasciato molto poco tempo all'esercizio della sua professione dottorale. 
   Una volta accettato l'incarico però, dopo aver raggiunto il territorio di Palma, esercitò la sua missione pastorale in modo completo, dedicando a tale attività tutte le sue energie. Egli intese compresa nei suoi doveri un’azione continua che, oltre all'insegnamento della religione, portasse ad un miglioramento delle condizioni di vita ed all’evoluzione delle condizioni sociali delle classi meno fortunate. 
   Per tali motivi chiese l'aiuto di altri religiosi che potessero aiutarlo nei compiti dell'assistenza ai malati e ai bisognosi, ai quali provvide sempre utilizzando anche i fondi della sua prebenda che, sembra, "appena bastasse per i Poveri e Miserabili". 
   Egli sentì ancora il bisogno di istituire una "Congregazione della Dottrina Cristiana" operante con regolarità, delegata a discutere i "Casi Morali" nel corso delle conferenze settimanali: é probabile che l'esigenza di istituire tale Congregazione fosse legata alle notevoli sperequazioni culturali esistenti nel clero di allora; fatto sta che il Vescovo di Agrigento trovò l'iniziativa così utile che ne comandò la realizzazione "in tutte le Parrocchie di Girgenti". 
   Dal punto di vista sociale la sua attività fu incessante non solo nell’assistenza continua dei poveri e dei malati, ma anche nella realizzazione di strutture idonee a migliorare le condizioni di vita dei giovani. 
   Con la sua azione di stimolo continuo ed incessante riuscì ad utilizzare il Collegio Di Maria, fondato dai duchi Carlo e Giulio Tomasi, come asilo delle orfane e per la rieducazione delle giovani che erano state precedentemente condannate, "le repentite". Ben presto però preferì all’azione di recupero, quasi sempre vanificata dalla fuga, quella di prevenzione, provvedendo al ricovero delle giovani, in condizioni di non poter ottenere diversamente una sana educazione ed una suffi-ciente istruzione, senza obbligo della clausura. 
  Ciò dimostra la sensibilità e ed il carattere innovativo del Cangiamila nella impostazione delle problematiche connesse con la educazione dei giovani. 
   Tale sua attività non rimase confinata soltanto a Palma, i risultati ottenuti fecero sì che anche a Licata fosse istituito un Collegio Di Maria, dal Duca Palmieri, nel quale trovarono ospitalità gli orfani abbandonati. 
   Le sue idee sulla funzione sociale del sacerdote, che definisce "membro della civile società" e "porzione del genere umano e della Repubblica del Mondo", possono essere comprese rileggendo i concetti chiaramente espressi nella Embriologia Sacra dove scrive che "i preti...oltre i pesi del proprio stato debbono co' loro studi contribuire ancora nelle cose appartenenti all'umana società". 
   Ed in quegli anni riuscì a fondare in Palma, sulla collina del Calvario, il convento dei Padri Mercedari Scalzi, per il riscatto e l'assistenza delle vittime delle incursioni dei pirati barbareschi. 
   Dal punto di vista sanitario privilegiò determinati aspetti interessandosi, lui non medico, dell’istituzione di una medicina sociale svolta da medici validi e stipendiati dalla "Università", del tipo di assistenza da prestare agli annegati ed infine del taglio cesareo nella donna gravida viva o morta. 
   Quest’argomento rivestì per Lui importanza fondamentale e lo indusse ad interessarsi tanto sull'argomento da trattarlo come avrebbe potuto fare soltanto uno specialista medico. 
   Egli concepì il taglio cesareo come unico mezzo per poter salvare la vita, o quantomeno l'anima del neonato: per tale motivo egli sostenne che il taglio cesareo doveva poter essere praticato in qualsiasi sede, anche nei centri più periferici. 
   In questa sede non é possibile dilungarsi sull’impostazione data dal pensiero del Cangiamila sulle indicazioni assolute volte a vincere la ritrosia dei parenti della madre morta alla pratica del taglio cesareo, anche nella sicurezza di trovare ancora in vita il nascituro. Ritrosia legata ad una inveterata cultura che voleva erroneamente privilegiare il rispetto della integrità del corpo umano, non tenendo in alcun conto il diritto del nuovo essere, destinato alla morte senza nemmeno aver avuto l'opportunità d ricevere il battesimo. 
   Ma a prescindere da tali considerazioni di ordine morale l'opera del Cangiamila ottenne grande successo, anche nell'ambiente scientifico, per la grande dovizia di notizie corrette profuse nella "Embriologia Sacra", che ne fecero un testo di uso assai diffuso nell'ambito dell’ostetricia: ciò fu dimostrato dal grande apprezzamento del testo che ben presto fu ristampato diverse volte e tradotto in numerose lingue. 
   Nella primavera del 1748, Il Cangiamila ritornò in Palermo come direttore del monastero di S. Francesco di Sales, titolare della prebenda teologale della chiesa metropolitana di Palermo, e, nel 1753 fu nominato Inquisitore Fiscale della Suprema Inquisizione. 
   Nel dicembre del 1761 venne colpito da gravi crisi di asma bronchiale, con compromissione grave della funzione respiratoria ed insufficienza polmonare cronica. 
   Fu questo l'inizio della malattia che lo portò alla tomba il 7 gennaio 1763, dopo lunghe ed indescrivibili sofferenze. 
   I funerali furono celebrati con grandi onori nella cattedrale di Palermo, la sua opera e la sua vita vennero rievocati nella diocesi di Monreale, a Palma e nella sede dell'Accademia del Buon Gusto. 
   La sua opera continuò ad essere apprezzata nel tempo ed i suoi insegnamenti produssero un ampio coinvolgimento delle strutture governative dell'epoca, fino al sovrano, con l'esito dei "Regolamenti...dati nel regno di Sicilia per li parti cesarei e bambini proietti".

Bibliografia e Documenti.

1-Embriologia Sacra
Dedicata al Ventimiglia. Contiene un giudizio del Dott. Don Angelo Serio Dott. Don Agostino Gervasi. Appendice al libro IV: Orazione di S. Francesco di Sales per gravide. 
Per i tipi di Francesco Valenza, 1754.  

2-Embriologia Sacra
Dediche a: Francesco Testa, Angelo Serio, Lorenzo Migliaccio, Agostino Gervasi, Giovanni Antonio Zaccaria, Epifanio Guarnieri, Antonio Maria Greco. 
Per i tipi di Francesco Valenza, 1758.      

Contiene anche: Imprimatur dell'Accademia degli Jatrofisici di Palermo.

   Praeclarissimi, & Reverendissimi D.ni D. Francisci Emmanuelis Cangiamila in hoc Siciliae Regno Contra Haeraticam provitatem Inquisitoris bipartita Dissertatio, cuius prima pars de nascentibus pueris, qui saepe vità spoliati apparent, cum revere vivant; deque remediis ad eos ad vitae officia revocandos, copiosissimé disputata: altera verò de submersis diu quandòque in aquis vitam retinentibus, deque iis curandis, quamquam sub mortuorum figurà educti sint: quam Dissertationem celeberrimae suae Embryologiae nuper ipse addidit:ita philosophicis, ac Medicis rationibus observationibus, e experimentis fulcitur, atque insignum Auctorum Monumentis confirmatur, ut Regalis Jatro Physicorum Academiae Panormitanae Doctoribus Seriò exposita, summopere illis arriserit, atque probata fuerit: quapropter  am utpote veritati eximié causuam, unanimi plausu, magno Reipublicae bona typis omnino vulgandam esse censuerunt. In cuius rei testimonium praesentes, omnium, e singulorum nomine subscriptas, e sigillo Ejusdem Regalis Academìae communitas libentissimé dedimus.

Panormi die II.Novembris 1756.  

D.D. Antoninus de Miceli Regalis Medicorum Academìae Princeps 
         D.D. Carolus Salipegni ejusdem Academae assistens 
         D.D. Dominicus Rizzone ejusdem Academìae assistens 
         S.T. e A.M.D. Sac. D. Hieronymus Battaglia ejusdem Med. Academìae 
                                                                                       Exprinceps, e Censor. 
        D.D. Petrus Lorito Cancellarius.


Vedere il:

Compendio della vita di Atanasio il Grande.di 
Francesco Emanuele Cangiamila. 
Palermo Tipografia Amato 1731.

COMPENDIO DELLA VITA DI S. ATANASIO IL GRANDE
Patriarca di Alessandria, e  primo dottore della Chiesa Greca. Suoi elogj, e divota maniera d'invocarlo dedicati alla pietà ed erudizione de' nobilissimi signori Convittori del Regio Imperial Collegio Palermitano  De' Nobili sotto la cura della Chiarissima Comp. di Gesù da Francesco Emanuele Cangiamila. Prete Palermitano. 
In Palermo, MDCCXXXI. 
Nella Stamperia del Regio Imperial Collegio de' Nobili della Comp. di Gesù per Stefano Amato. Con licenza de' superiori. 

RELAZIONE 
Della vita di suor Maria Maddalena Romano Convittrice dell'Istituto della Sagra Famiglia, Morta nel Collegio di S. Giuseppe di Raffadale in Sicilia, nell’età di anni 6 e mesi 9.
Scritta dal Sacerdote Dottor D. Francesco Emanuele Cangiamila. 
In Palermo, Presso Antonino Gramignani. 1731.
Con licenza de' Superiori. 

COMPENDIO DELLA EMBRIOLOGIA SACRA 
o vero dell'Uffizio de' Sacerdoti, Medici, e Superiori circa l'eterna salute de' Bambini racchiusi nell'utero.
Opera di Francesco Emanuele Cangiamila già paroco di Palma, ed ora Canonico Teologo della Metropolitana di Palermo, Inquisitor Fiscale della Suprema Inquisizione del Regno di Sicilia e Vicario Generale dell'Arcivescovado di Monreale. 
Edizione Seconda. Accresciuta dall'Autore. 
Livorno MDCCLVI.  
Per Gio. Paolo Fantechi e Compagni. 
Con licenza de' superiori. 

DISCORSO DI MONSIGNOR D. FRANCESCO EMMANUELE CANGIAMILA 
Inquisitor Provinciale nel Regno di Sicilia recitato nell'Accademia del Buon Gusto di Palermo nell'anno 1755 ne' due giorni de' 25 agosto, e al 15 settembre nel quale si dimostra, che gli Annegati possono vivere per notabile tempo sott'acqua; e si prescrivono gli ajuti, che debbono darsi loro, per farli rinvenire, quando si estraggono. 

EMBRIOLOGIA SACRA   
overo dell'Uffizio de' Sacerdoti, Medici, e superiori circa l'eterna salute de' Bambini racchiusi nell'utero, Libri Quattro, di Francesco Emmanuello Cangiamila Palermitano Dottore in Teologia e nell'una e l'altra legge dedicati al Conte Giuseppe Emmanuello Vantimiglia Principe di Belmonte, Pretor di Palermo. 
In Palermo 1745. 
Nella Stamperia di Francesco Valenza, Regio impressore della S.S. Crociata.
Con licenza dei Superiori. 

EMBRYOLOGIA SACRA     
Sive de officio Sacerdotum Medicorum, & Aliorum circa aeternam Parvulorum in utero existentium salutem Libri quatuor. 
S.T. et U.J.D. Francisco Emmanuele Cangiamila Panormitanae Ecclesiae Canonico Theologo, & in toto Siciliae Regno contra Haereticam gravitatem Inquisitore Provinciali Auctore ac interprete. 
Venetiis MDCCLXIII. 
Typis Sebastiani coleti. 
Superiorum permissio. 

EMBRYOLOGIA SACRA    
Sive de officio Sacerdotum Medicorum, & Aliorum circa aeternam Parvulorum in utero existentium salutem Libri quatuor. 
S.T. et U.J.D. Francisco Emmanuele Cangiamila Panormitanae Ecclesiae Canonico Theologo, & in toto Siciliae Regno contra Haereticam gravitatem Inquisitore Provinciali Auctore ac interprete. 
Panormi MDCCLVIII.  
Typis Francisci Valenza Regii S.S. Cruciatae Impressoris. 
Superiorum permissio. 

MEDICINA SACRA 
Dove si dimostra, che la penitenza moderata, e la Cristiana mortificazione non solo non sono contrarie, ma conferiscono piuttosto alla sanità del Corpo, ed eziandio alla longevità della vita. Con alcune addizioni. Divisa in due parti. Opera postuma di Monsignor D. Francesco Emanuele Cangiamila Canonico della Metropolitana Cattedrale Chiesa di Palermo. Dedicata a Monsignor D. Mercurio M. Teresi, Arcivescovo di Monreale, etc. etc. - Vol. primo, 1802. 
In Palermo per le stampe del Solli. Con approvazione. 

 

  

FONDAMENTI ATTUALI E PROSPETTIVE DI SVILUPPO DELLA
CHIRURGIA: DALLO STUDIO  DELLE MORFOLOGIE

ALLA INTERPRETAZIONE DELLE FUNZIONI.

Prolusione al 283° anno dell’Accademia Nazionale di Scienze Lettere e Arti.
(già del Buon Gusto - anno 2000)
Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com
 

 

  Mi sia consentito, preliminarmente, di esprimere il più sincero ringraziamento all’amico Presidente Romualdo Giuffrida ed al Magistrato tutto di questa prestigiosa Accademia, alla quale anch’io mi onoro di appartenere, per avermi accordato la fiducia e l’onore di tenere la prolusione ai lavori del 238° anno dalla sua fondazione.
   Si tratta certamente di un momento particolarmente solenne nella vita di un sodalizio accademico che vanta diversi secoli d’impegno attivo e che ha ampiamente dimostrato, in tutti questi anni, grande vitalità nella promozione e nella diffusione di un progetto culturale di portata sicuramente sovranazionale: da ciò deriva l’esigenza di riservare ad adunanze come questa, la trattazione di temi e di argomenti d’ampio interesse, che possano rappresentare anche le articolazioni intrinseche delle problematiche evolutive di una società complessa, mediante l’analisi critica dei percorsi intellettuali dell’uomo all’interno della civiltà e del tessuto sociale nel quale quest’ultimo risulta inserito.
  Nel caso presente ed in rapporto con il mio impegno professionale, mi è sembrato opportuno individuare tale tema nell’analisi del progresso culturale e dell’evoluzione concettuale che hanno influenzato e condizionato la formazione del patrimonio intellettuale e la selezione delle modalità operative caratterizzanti, al giorno d’oggi, gli obiettivi preminenti della medicina in generale e della chirurgia in particolare.
   Alla determinazione di questa scelta ha influito inoltre, e certamente in modo determinante, la consapevolezza di poter attuare, in questo modo, un valido tentativo diretto a trasmettere alle nuove generazioni un messaggio di Scuola fondato sull’elaborazione permanente di un progetto culturale e comportamentale in continua evoluzione, sempre aperto ai nuovi indirizzi di ricerca ed alle nuove tecnologie e tuttavia ispirato costantemente ai principi etici primordiali, universali e fondanti della professione medica.
   Principi, questi ultimi, responsabili della formazione non esclusivamente professionale del medico; essi infatti hanno rappresentato e rappresentano a tutt’oggi anche gli elementi formatori e strutturali fondamentali di quella logica razionale che, fin dai tempi più remoti, in ogni area geografica e nel contesto delle più svariate configurazioni antropologiche, ha contribuito a creare e definire, nella società in generale e nel medico in particolare, il significato e le finalità dell’esercizio dell’arte medica. Hanno altresì contribuito alla creazione di un “paradigma” universale al quale può essere attribuito, ben a ragione, la definizione di archètipo, sia nel significato originario proprio, platonico e neoplatonico, di tale termine; sia nel senso più moderno ed attuale che ad esso attribuisce Jung, quando lo definisce come rappresentazione chiaramente documentata ed universalmente recepita di un’esperienza compiuta dall’umanità nel corso della sua storia e della sua evoluzione che si configura in un momento di sintesi dialettica tra coscienza ed inconscio. In posizione speculare, rispetto alla coscienza ed all’inconscio collettivi, si pone l’intervento più qualificante e gratificante dell’arte medica: quello identificabile nella corretta valutazione diagnostica e nell’efficace azione terapeutica. Anche questo è un momento di elevata sintesi dialettica: tra la logica razionale propria del singolo medico e la figura umana emergente dalla propria storia, dall’insieme degli eventi e fattori che ne hanno influenzato la formazione e, per questo, dal suo inconscio soggettivo. Il carattere fondamentale di questa sintesi ideale è quindi personale e non presenta caratteristiche di riproducibilità, anche se si fonda sull’elaborazione articolata e complessa di risultanze in parte obiettive e su verifiche strumentali solitamente definite scientifiche.
   La funzione primaria del medico, sia nelle sue intenzioni che nelle attese della comunità che lo accoglie, si configura in un intervento capace di sconfiggere lo stato di malattia, restaurando la condizione di salute. Compito questo non sempre facile, nel quale si compendiano tutte le problematiche proprie insite nell’esercizio della professione medica: infatti, a fronte di un’ormai inveterata codificazione comportamentale del modo di porsi nei confronti del malato e del “modus operandi” durante la gestione della malattia, un ruolo determinante viene esercitato dall’intima formazione umana, oltre che culturale del medico. Tutta la capacità espressiva del suo patrimonio scientifico, quanto le caratteristiche e gli artifizi del suo intervento operativo, vengono filtrati ed improntati, di volta in volta, da quest’ultima caratteristica personale e caratteriale, in grado di conferire un segno peculiare di originalità al suo intervento sanitario. In questo modo, dall’insieme degli elementi qualitativi emergenti nel corso della sua opera e valutabili in rapporto con il raggiungimento dell’obiettivo, si forma il concetto di professionalità: la ricerca di una professionalità medica sempre più qualificata non costituisce soltanto un’ esigenza della società, alla quale è devoluto il compito di garantire ai cittadini le migliori cure e la preservazione delle condizioni di buona salute; ma rappresenta anche l’esigenza primaria del medico che trova, proprio in essa, quell’indispensabile sicurezza, nelle determinazioni adottate, che contribuisce a rendere valide, credibili e percorribili le proprie scelte.
   Scelte che, da sempre, si sono identificate e continuano ad identificarsi con l’obiettivo primario della guarigione dallo stato di malattia; oggi più che mai esse tendono a concretizzarsi anche con l’obiettivo di preservare la condizione di salute, attraverso l’attuazione di un’ampia ed efficace azione di prevenzione.
  Il raggiungimento di tale obiettivo non è stato nel passato e non è a tutt’oggi sempre agevole, dipendendo fondamentalmente dall’esercizio di un impegno pro-fessionale costante e sovente arduo che, particolarmente in ambito chirurgico, risulta intenso e ponderoso da perseguire: quest’ultimo richiede uno zelo continuo ed una dedizione costante, il profondo convincimento delle proprie idee, la capacità di analizzare e comprendere le proposte altrui ed, infine, l’interpretazione personale e la corretta esecuzione di tecniche operative tanto ardite nella loro esecuzione, quanto scontate nei loro principi. L’impegno ottimale della chirurgia infatti si concretizza quando la scelta delle opzioni terapeutiche capaci di indurre la guarigione del paziente dallo stato di malattia sono altrettanto valide nel recupero dell’“uomo” malato.
  Di questi insegnamenti, che hanno costituito il nucleo fondante ed il motivo conduttore della Scuola chirurgica alla quale io mi onoro di appartenere, resterò sempre grato al mio Maestro, il Prof. Pietro Li Voti, anch’Egli socio di questa Accademia, che si trova qui, assieme a noi. A tal proposito, in questo momento, mi fa piacere, confermargli l’impegno mio personale di continuare a trasmettere ai più giovani il medesimo messaggio, da me pienamente condiviso, convinto come sono che in esso stanno le motivazioni più profonde per un ulteriore e crescente impegno professionale, in grado di trovare le ragioni del proprio esistere ed operare anche nell’esercizio della didattica e nei percorsi della ricerca.
   Poste queste premesse, che d’altra parte risultano indispensabili per la definizione delle motivazioni di base costituenti, di fatto, lo stimolo principale alle presenti riflessioni, appare opportuno, a questo punto, definire i caratteri essenziali della medicina moderna, che hanno segnato una svolta fondamentale nell’evoluzione del pensiero e della “praxis” terapeutica agli albori dell’era scientifica.
   E’ opinione ormai comunemente condivisa che questa ha inizio, in Italia, tra XVI e XVII secolo con l’avvio della scoperta del corpo umano attraverso l’esercizio della ricerca anatomica che finalmente può essere praticata sui cadaveri. Nello stesso periodo, si assiste alla nascita di un nuovo modo di pensare, assai lontano dal metodo tradizionale scolastico, in quanto fonda l’essenzialità del pensiero scientifico sulle “sensate esperienze” e sulle “certe dimostrazioni”. Proprio su questi principi si fondano una nuova concezione della scienza ed un nuovo metodo scientifico, l’unico in grado di consentire il raggiungimento della conoscenza vera ed oggettiva della natura e dei fenomeni naturali: il fine ideale di questa nuova scienza s’identifica quindi nella pedissequa applicazione delle nuove metodologie di studio e d’indagine dell’universo e dell’uomo, evitando qualsiasi forma di pregiudizio, rifiutando il ricorso all’autorità ed alla verità scientifica precostituita, sottoponendo a verifica qualsiasi altra forma di pensiero preesistente.
   Nel 1543, a Basilea, per i tipi dell’editore Giovanni Oporino, vede la stampa il “De humani corporis fabrica libri septem” di Vesalio, professore a Padova, in cui vengono gettate le fondamenta dell’anatomia umana normale; nel 1592, nello stesso Ateneo, ritroviamo Galileo Galilei che svolge il suo mandato di docente, operando nel medesimo vivace e spregiudicato ambiente intellettuale, nel quale già risulta possibile respirare il carattere aperto, assolutamente originale e sovranazionale, di un progetto scientifico sicuramente innovativo.
   A prescindere poi dalle caratteristiche cosmopolite della popolazione studentesca presente nella città veneta, numerose e complesse relazioni internazionali intercorrono già con gli ambienti scientifici e culturali dei paesi d’origine dei Maestri operanti a Padova. In questo modo, ad esempio, anche l’estrazione fiamminga di Andrea Vesalio, determina la creazione di canali privilegiati di comunicazione con l’Olanda, da dove giungono le voci della costruzione di un nuovo “occhiale” capace di rendere visibili i corpi e le cose lontane. Questa notizia spinge Galilei a costruire il suo “cannocchiale”, con il quale ha inizio l’esplorazione siderale che, da lì a poco, lo porterà a scoprire ed a diffondere un patrimonio di conoscenze immenso, fino a quel momento impensabile.
   Nel 1623, lo stesso scienziato licenzia per la stampa la sua opera “Il saggiatore”, nella quale illustra le direttive filosofiche del suo nuovo metodo scientifico, polemizzando, a volte anche aspramente, con i numerosi e privilegiati suoi colleghi contemporanei, fedeli seguaci del pensiero aristotelico.
   In questa sede, un fugace riferimento a questi due eventi, nei quali si identificano le tappe fondamentali nella nascita del pensiero medico moderno, risulta indispensabile e tuttavia non può restare isolato. Il terzo momento, anche se si dovrà attendere ancora circa un secolo e mezzo per assistere alla sua comparsa, viene scandito e caratterizzato dalla pubblicazione, nel 1761, del “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”, il frutto fondamentale dell’opera di Giambattista Morgagni, anch’egli professore nell’Ateneo Patavino.
   E’ proprio il Morgagni a definire e stabilire, per la prima volta, due condizioni che porteranno, da quel momento in poi, ad una rivoluzione complessiva dello studio, dell’insegnamento e dell’esercizio della medicina e, di conseguenza, alla rifondazione dei principi cui si deve ispirare la ricerca scientifica nel campo medico: la prima sua affermazione consiste nel fatto che qualsiasi malattia colpisca l’organismo, a livello dei diversi organi ed apparati coinvolti dal processo morboso, si verificano alterazioni patologiche ben precise, delle quali restano tracce rivelatrici; la seconda affermazione sancisce il fatto che soltanto la ricerca, lo studio e la corretta identificazione di queste tracce rappresentano il percorso ottimale per la verifica della validità del giudizio diagnostico formulato e per la valutazione dell’efficacia delle scelte terapeutiche adottate.
  L’anno successivo, Leopold Auenbrugger descrive l’esplorazione del torace con il metodo della percussione: é questa una chiara dimostrazione della condivisione del principio espresso dal Morgagni; il bisogno di individuare le alterazioni determinate dalla malattia a livello dei vari organi ed apparati diventa un’esigenza primaria. la Medicina clinica compie un altro importante passo in avanti, dimostrando tutto il suo interesse per il nuovo approccio clinico che si dimostra particolarmente accattivante, foriero di successi insperati. Dovranno però trascorrere altri 60 anni prima di veder introdurre nella pratica clinica lo stetoscopio: infatti soltanto nel 1819 il giovane medico René Théophile Hyacinte Laënnec pubblicherà il suo “traité de l’auscultation médiate et des maladies des poumons et du coer”.
   Il significato scientifico ed i risvolti pratici degli eventi fin qui ricordati risultano, a questo punto, estremamente chiari e dirimenti: mentre l’opera del Vesalio, continuata e diffusa in tutto il mondo dai suoi innumerevoli allievi, apre la strada alla corretta conoscenza delle strutture anatomiche del corpo umano normale; quella del Morgagni, anch’essa ben presto accettata, condivisa ed insegnata nelle sedi culturali più prestigiose di tutta Europa, consente l’identificazione e la descrizione delle caratteristiche patologiche degli organi ed apparati sedi di malattia anche nel soggetto vivente. Tutto ciò porta al trionfo delle “scienze morfologiche” che in questo momento storico assurgono all’unica conoscenza scientifica perseguibile, divenendo anche il nucleo portante sul quale costruire la nuova clinica. Di contro, continua a restare ancora lontano l’approccio allo studio delle funzioni dei diversi organi e delle interrelazioni regolatrici esistenti tra di essi.
   L’opera del Galilei, che introduce il metodo della nuova indagine scientifica,si inserisce prepotentemente tra questi due momenti evolutivi; tuttavia riuscirà a condizionare soltanto il progresso delle discipline nelle quali la ricerca trova il modo d’essere effettuata con l’adozione dei mezzi e degli strumenti disponibili: sarà così possibile indirizzare il proprio interesse all’esplorazione dell’universo mediante l’ulteriore perfezionamento del cannocchiale e studiare i fenomeni della fisica naturale con la creazione dei modelli matematici; di contro, resterà impossibile, ancora per molto tempo, l’analisi corretta dei fenomeni fisiologici e biologici in genere per la mancanza di mezzi e strumenti adeguati a tale studio.
   Queste sono le condizioni della medicina alla fine del XVIII secolo, e tali resteranno ancora per diversi decenni. In un editoriale del 1805, pubblicato nel 1° volume dell’Edinburg Medical Surgical Journal, vengono descritte le modalità seguite nell’esercizio della pratica clinica: il medico prende coscienza delle sensazioni del paziente, gli sente il polso, osserva la sua pelle, guarda i caratteri della lingua, cerca d’interpretarne l’espressione del volto. Ancora agli albori del XIX secolo, la medicina si fonda esclusivamente sulla descrizione dei sintomi da parte del paziente e sulla osservazione del malato; ora però, anche in virtù dei reperti che è possibile ottenere dalla percussione e dalla auscultazione mediante stetoscopio, l’esame fisico comincia ad assumere un valore sempre più importante, imponendosi prepotentemente come momento clinico e tecnica semeiologica irrinunciabile.
   Bisogna raggiungere la metà dell’‘800 per assistere ad una svolta radicale nell’impostazione del “ragionamento clinico” che, a questo punto, può contare anche sui rilievi funzionali forniti dalle nuove apparecchiature, in grado di misurarli sia in condizioni normali che nel corso della malattia. La respirazione, la circolazione sanguigna e la temperatura corporea sono i primi parametri fisiologici verso i quali si volge l’interesse della classe medica più evoluta: quando poi verranno messi a punto strumenti in grado di fornire valutazioni e rappresentazioni numeriche o grafiche degli stessi, sarà finalmente possibile stabilire i valori normali delle singole funzioni e standardizzare le tecniche di rilevamento, così da pervenire agevolmente ad una identificazione oggettiva e corretta delle loro modificazioni nel corso della malattia.
   Risale al 1835 l’invenzione da parte di Julius Herrison di uno sfigmomanometro rudimentale, e tuttavia capace di trasmettere le pulsazioni del polso ad una colonna di mercurio. Intraviste subito le grandi possibilità diagnostiche offerte da questa apparecchiatura, moltissimi studiosi si cimentarono nel mettere a punto uno strumento affidabile per la misurazione della pressione arteriosa. Si dovrà attendere però l’intervento dell’italiano Scipione Riva-Rocci che, nel 1896 riuscirà ad assemblare la versione definitiva del suo sfigmomanometro: un apparecchio di uso agevole ed abbastanza fedele nelle misurazioni, ciò ne fa uno strumento affidabile che ben presto sarà adottato universalmente.
   Intanto, nel 1846 viene data alle stampe la monografia dell’inglese John Hutchinson “On the capacity of the lung, and on the respiratory function, with a wiev of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer”. Questo momento segna l’ingresso definitivo dell’esplorazione funzionale respiratoria nel bagaglio della diagnostica medica corrente.
   Verso fine secolo inoltre è possibile assistere ad una rivalutazione del vecchio e dimenticato termometro: tutte le precedenti, innumerevoli diatribe sulle indicazioni alla sua utilizzazione e sulle imprecisioni osservate nella misurazione della temperatura corporea tendono via via a scemare, mentre continua ad emergere un consenso sempre più diffuso sui vantaggi derivanti dall’efficace esplorazione e dalla corretta valutazione di tale parametro. Successivamente, vengono messi a punto e descritti schemi termografici e diagrammi febbrili non soltanto caratteristici, ma anche patognomonici di svariate patologie: da questo momento in poi, cominciano ad essere colti tutto il significato e l’importanza della febbre, del movimento febbrile e delle sue caratteristiche nell’organismo malato; si avverte altresì il bisogno d’inventare e costruire modelli di termometro sempre più precisi, maneggevoli ed adatti ad un uso diffuso.
   Nel 1901 William Einthoven descrive la sua macchina in grado di evidenziare e quindi di registrare, su lastra fotografica in movimento, l’attività elettrica del cuore. Di fatto, si assiste alla nascita dell’elettrocardiografo: un’apparecchiatura originariamente molto complessa e costosa, l’utilità della quale però viene immediatamente intuita e riconosciuta, se già nel 1912 Thomas Lewis dichiara che “nessuna esplorazione clinica del cuore può più essere considerata completa in assenza di questo esame”. Tuttavia, l’alto costo dello strumento e la sua notevole complessità ne limiteranno ancora per molto tempo la piena utilizzazione, relegandolo ad un uso sperimentale, in un numero ridotto di pazienti, soltanto all’interno delle grandi strutture ospedaliere che sono riuscite a dotarsi dell’apparecchiatura.
   Intanto William Roentgen, direttore dell’Istituto di Fisica dell’Università di Würzburg nella Baviera, riprendendo le esperienze di Philipp Lennard, riesce ad evidenziare l’esistenza di un nuovo tipo di radiazoni capaci di attraversare diversi corpi di densità limitata, ma non le sostanze più consistenti come il piombo o le strutture scheletriche: “se si mette una mano davanti allo schermo fluorescente si vede l’ombra scura delle ossa e soltanto il contorno incerto dei tessuti circostanti”.Il 28 dicembre del 1895 presenta la sua scoperta alla Società Fisico Medica della sua città, corredandola di una ricca documentazione che comprende anche l’immagine delle ossa della mano di sua moglie Anna Bertha Ludwig. La scoperta di Roentgen e questa prima sua radiografia di un arto umano faranno ben presto il giro del mondo, sui quotidiani a maggior diffusione nei Paesi a più avanzata tecnologia, come il “New York Times” ed il “St. Louis Post-dispatch” e sulle riviste scientifiche più consultate del tempo, come il “Popular Science Monthly”. Nemmeno un anno dopo, Walter B. Cannon, ancora studente di medicina ad Harvard, decide di applicare la nuova metodica dei raggi X allo studio della morfologia e della fisiologia gastrica, dopo la somministrazione di un composto di bismuto, E’ il primo passo di un vertiginoso processo evolutivo dei mezzi e delle tecniche in grado di rendere sempre più agevole e meglio gestibile la nuova metodica diagnostica che si dimostra, tra l’altro, sempre più efficace nei diversi campi di applicazione, fino a quando, dal 1910 in poi, l’esame radiologico di tutte le sezioni del tubo digerente entra prepotentemente nella diagnostica medica strumentale di tutti i giorni.
   Quelle fin qui brevemente ricordate rappresentano soltanto alcune delle più importanti scoperte che segnano le tappe fondamentali dell’evoluzione scientifica nel campo della medicina fino agli albori del XX secolo.
   A tutte queste, ed alle numerose altre che non possono essere qui riportate per ovvi limiti di tempo e di spazio, vanno certamente affiancate le ricerche di laboratorio. Per l’introduzione di esse nella pratica clinica corrente dovrà tuttavia trascorrere il tempo necessario all’efficace omologazione dei metodi messi a punto nelle diverse procedure ed alla più vasta valutazione dei parametri ricercati, in modo da pervenire alla corretta standardizzazione dei metodi di dosaggio e dei valori medi delle sostanze identificate. Quando questo bagaglio di conoscenze diverrà patrimonio acquisito di tutti i laboratori operanti in questo campo, e sarà stato possibile omologare metodi sufficientemente affidabili ed omogenei per la determinazione qualitativa e quantitativa dei diversi parametri in studio, allora, e soltanto allora, le analisi di laboratorio potranno entrare efficacemente ed a pieno titolo nel patrimonio delle risorse correnti ed utilizzabili ai fini dell’attività diagnostica. Il loro apporto diverrà sempre più importante fino a risultare insostituibile, costituendo forse il contributo più tangibile al continuo progresso delle scienze mediche ed al condizionamento della qualità e dell’efficacia dei risultati terapeutici.
   Tuttavia, in questo momento storico, anche se la medicina clinica sembra aver ormai trovato una propria fisionomia ben definita ed una stabile collocazione, poggiando le basi sulla semeiotica fisica e cominciando ad utilizzare i notevoli apporti della diagnostica morfologia e funzionale; nella gestione delle diverse patologie e nei risultati conseguiti, sia nel campo della medicina che in quello della chirurgia, molto poco è cambiato: i percorsi diagnostici continuano a rimanere ardui e spesso oscuri, mentre le nuove, originali e differenziate proposte terapeutiche continuano a dimostrarsi non sufficientemente affidabili.
   Durante tutto questo periodo, l’attività chirurgica si discosta poco dai suoi caratteri consolidati e dalle connotazioni tecniche ormai ben codificate, fin dalla seconda metà del XVIII secolo. Il suo campo d’azione risulta abbastanza ben circoscritto, comprendendo in gran parte le patologie traumatiche, il trattamento delle raccolte ascessuali nelle diverse fasi evolutive, la cura delle ernie, la legatura degli aneurismi, il taglio della pietra, il parto cesareo, le amputazioni degli arti, l’asportazione di alcuni tumori e così via.
   Si tratta ancora di una chirurgia primitiva, sulla quale incombono motivatamente lo spettro del dolore, il pregiudizio della violenza fisica, la paura della morte: condizionamenti, questi ultimi, giustificati dalle poche certezze esistenti, a fronte delle innumerevoli ed ardue problematiche all’interno delle quali il chirurgo si trova ad operare. Situazione questa che continua a persistere nel tempo, venendo influenzata molto poco dalle nuove risorse offerte dal progresso scientifico.
   Il salto di qualità della chirurgia ha inizio nella seconda metà del XIX secolo ed è scandito da tre eventi fondamentali. Il primo, strettamente legato al secondo: nel 1867 Joseph Lister introduce l’asepsi nella pratica chirurgica; nel 1882 Robert Kock dimostra la responsabilità dei batteri nell’insorgenza di alcune malattie dell’uomo. Il terzo è costituito dalla lotta al dolore: questa inizia con l’introduzione nella pratica chirurgica di sostanze anestetiche sempre più efficaci e prosegue col ricorso a metodiche anestesiologiche sempre più valide e sofisticate, finché , nel 1914, consente al grande chirurgo statunitense Harvey Cushing di affermare a proposito degli interventi chirurgici che “i grandi ospedali pubblici non sono più fonti di infezioni e di preoccupazioni e la gente sta rapidamente perdendo il terrore che ne aveva”.
   A questo punto, l’attività chirurgica si ripropone con rinnovata dignità scientifica e trova il modo di dimostrare i grandi vantaggi che possono derivare dal ricorso ad essa. La ricerca sperimentale inizia a dare i suoi frutti: consente la messa a punto di nuove ed ardite tecniche operatorie, dimostra la possibilità di poter estendere l’atto chirurgico ad apparati ed organi per i quali prima d’ora era impensabile proporre un trattamento terapeutico di questo tipo, manifesta un proprio ruolo sempre più insostituibile nel trattamento chirurgico dei tumori.
   Si tratta di un momento particolarmente gratificante per il chirurgo, che non esita, peraltro, a mettere a punto e proporre ulteriori metodiche e tecniche alternative a quelle mediche per il trattamento di numerose patologie, in questo agevolato anche dalla disponibilità dei farmaci chemioterapici ed antibiotici che nel frattempo vengono introdotti nella farmacopea ufficiale.
   Nuovi ed originali interventi chirurgici consentono ora un efficace trattamento della patologia erniaria, senza dover più ricorrere a gravi mutilazioni, come l’asportazione del testicolo. Molte altre patologie, prima e tradizionalmente di esclusiva competenza medica, come l’ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, si avvantaggiano sempre più dei diversi trattamenti chirurgici proposti per la cura di essi; inoltre, al contrario di quanto è possibile osservare dopo la terapia medica, quasi sempre seguita a distanza variabile di tempo da una recidiva della malattia, i diversi interventi indicati per il trattamento delle lesioni peptiche, si dimostrano risolutivi in via definitiva.
   Ed ancora, ardite tecniche di chirurgia vascolare vengono messe a punto e proposte per il trattamento di diverse patologie causate dall’aterosclerosi a livello non soltanto dei grossi vasi arteriosi, ma anche del miocardio e del circolo coronarico, per la cura del quale vengono codificate ed applicate efficaci tecniche di rivascolarizzazione.
   In ambito oncologico sono molti i chirurghi che, nei Paesi più progrediti, riescono a mettere a punto interventi altamente demolitivi, introducendo per la prima volta il concetto di radicalità chirurgica: le conoscenze sulla biologia dei tumori maligni e sul loro sviluppo evolutivo sono ancora scarse, non si sono sviluppate a sufficienza, sicché le neoplasie maligne continuano ad essere considerate più come patologie relegate soltanto all’organo interessato che come malattie sistemiche.
   Tutti questi successi e molti altri, che sarebbe qui prolisso riportare, costituiscono il risultato di un grande impegno della chirurgia nella ricerca sperimentale e nella messa a punto e verifica delle nuove tecniche chirurgiche, sempre più ardite e sicure.
   Tuttavia, anche durante tutto questo periodo, il ruolo primario della chirurgia continua ad identificarsi fondamentalmente sull’individuazione morfologica delle lesioni di sua competenza e nella rimozione di esse. Non che manchi del tutto la verifica funzionale dell’atto operatorio, essa però rappresenta spesso un momento di approfondimento secondario alle problematiche derivanti dalle nuove configurazioni morfologiche determinate dall’intervento stesso. Una semplificazione di quanto fino ad ora affermato può essere utile per comprendere l’intrinseco significato di tale osservazione ed i risvolti pratici di questa impostazione concettuale.
   La presenza, ad esempio, di una neoplasia maligna del pancreas comporta di principio ed inevitabilmente l’asportazione in toto od in parte dell’organo; che a questa possa seguire poi un diabete definitivo costituisce, nell’opinione collettiva medica e non, una conseguenza inevitabile ed un costo da pagare per il conseguimento di un obiettivo più importante: la più ampia rimozione del tumore. Analogamente può essere considerato l’atteggiamento aggressivo nei confronti del tumore della mammella femminile, del tumore del colon e così via. Poco conto hanno le considerazioni correlate con l’insorgenza di una patologia depressiva nella giovane donna mastectomizzata o con il disagio determinato dalla presenza di una colostomia permanente, nel reinserimento sociale e professionale del soggetto operato.
   Di contro, in altri casi, è possibile assistere ancora all’esecuzione di atti chirurgici spesso incompleti, nel rispetto di pregiudizi e “tabù” stabiliti dalla tradizione e tuttavia mai provati o suffragati da alcuna verifica scientifica. Nell’esemplificazione di questa ulteriore condizione, mi permetto il ricorso ad un argomento a me molto caro, giustificato anche dalla grande importanza che esso assume per la notevole diffusione, in particolare nella nostra isola, della patologia sulla quale si fonda: il gozzo.
   Un corretto trattamento di questa patologia pone problematiche complesse, alla soluzione delle quali sono stati dedicati alcuni decenni dell’attività scientifica del mio Maestro, mia personale, di tutti i miei collaboratori.
   La chirurgia del gozzo, patologia non neoplastica della tiroide, consiste nella tiroidectomia; un intervento chirurgico molto delicato per gli intimi rapporti anatomici esistenti tra la massa tiroidea, in certi casi di volume abnorme, ed alcune formazioni particolarmente importanti e non sempre di facile identificazione. Si tratta di strutture nervose: i nervi laringei inferiori o ricorrenti che governano il trofismo e la motilità delle corde vocali; di ghiandole endocrine: le paratiroidi, responsabili della regolazione del metabolismo calcico. Le alterazioni di questa rilevante funzione endocrina dell’organismo possono essere causa di gravissimi disturbi, in alcuni casi addirittura incompatibili con la vita del paziente.
   Orbene, in assenza di qualsiasi dimostrazione scientifica certa, fin dalle origini di questa chirurgia è stato sostenuto che un intervento di asportazione radicale della tiroide poteva essere seguito da alterazioni vocali e respiratorie gravi per lesioni dei ricorrenti e da modificazioni altrettanto gravi del metabolismo calcico per occasionale asportazione delle paratiroidi o per legatura tronculare delle arterie tiroidee, dalle quali prendono origine le arteriole destinate alla loro nutrizione. Tutte queste affermazioni hanno contribuito a creare, in questo campo della chirurgia, una cultura particolare, dalla quale è emerso l’orientamento di portare via la tiroide in modo da lasciare sempre e comunque un residuo parenchimale più o meno grande, a salvaguardia delle strutture anatomo funzionali sopradescritte. Tutto questo anche se, nel prosieguo dell’intervento chirurgico alcuni soggetti finivano prima o poi col presentare una recidiva della malattia e la necessità di dover ricorrere ad un ulteriore trattamento chirurgico, sicuramente più rischioso del primo, trattandosi questa
volta di un reintervento. Eppure, per molti decenni ed in assenza di ulteriori acquisizioni, queste direttive sono state seguite dalla maggior parte dei chirurghi.
  Quando però, successivamente all’introduzione dell’ecotomografia, è stato valutato che le recidive valutabili con questo esame non invasivo erano notevolmente maggiori di quelle valutabili macroscopicamente, ponendosi tra il 60 e l’80 % dei casi, abbiamo sentito il bisogno di proporre una tecnica radicale, per attuare una corretta profilassi della recidiva ed evitare così che il paziente potesse andare incontro ad un nuovo intervento chirurgico. Naturalmente questo orientamento doveva essere supportato dai rilievi scientifici necessari; in grado di garantire la preservazione dei nervi laringei insieme con il mantenimento dell’omeostasi del metabolismo calcico, ferma restando l’irrinunciabilità del ricorso all’opoterapia sostitutiva con gli ormoni tiroidei. Trattamento quest’ultimo divenuto peraltro sicuro ed efficace, standardizzato dal tempo e dall’esperienza, agevolmente personalizzabile, perché indicato sempre e comunque, anche dopo gli interventi meno radicali, ormai praticato correntemente da diversi decenni.
   Nel corso delle ricerche scientifiche che hanno portato a queste conclusioni siamo stati agevolati dall’esperienza trasmessaci dal nostro Maestro che aveva già ampiamente dimostrato la possibilità di preservare i nervi ricorrenti con l’adozione di una corretta tecnica indirizzata alla individuazione anatomica, preparazione chirurgica ed isolamento degli stessi. In tal modo è stato possibile indirizzare prevalentemente le nostre ricerche sperimentali e cliniche allo studio della fisiopatologia del metabolismo calcico. I risultati ottenuti hanno chiaramente dimostrato, per la prima volta in assoluto, che le alterazioni postoperatorie della calcemia sono, nello stragrande numero dei casi, correlabili con una condizione d’ipotiroidismo acuto postoperatorio e non necessariamente ed esclusivamente con il presupposto “ipoparatiroidismo” da lesione chirurgica delle paratiroidi. Per questi motivi, quando clinicamente evidenziabili, le modificazioni ipocalcemiche sono modeste e transitorie, facilmente gestibili, a condizione d’instaurare nel più breve tempo possibile l’opoterapia sostitutiva. Nell’ambito della medesima problematica, è stato dimostrato: che esiste la possibilità d’individuare e preservare, in corso d’intervento, le ghiandole paratiroidee e che la legatura tronculare delle arterie tiroidee non è seguita dalla riduzione della secrezione di ormone paratiroideo.
  Sulla base di queste risultanze è stato ritenuto opportuno proporre, nella terapia chirurgica del gozzo, la tiroidectomia totale, escludendo del tutto, in questo modo, il rischio della recidiva o di un reintervento. I vantaggi di questo orientamento, condiviso oggi da tutti i chirurghi di maggior esperienza e competenza in questo campo, risultano evidenti e si riflettono significativamente non soltanto sugli scontati vantaggi per il paziente, ma anche sull’impatto economico e sociale di questa chirurgia, in modo particolare nelle regioni in cui la patologia gozzigena si presenta con carattere endemico.
 Come precedentemente affermato, il ricorso a questa esemplificazione è stato sicuramente determinato dalla particolare affezione personale all’argomento; ma non solo. In questa sede sono state volutamente trascurate altre scontate motivazioni fisiopatologiche, a ulteriore supporto delle determinazioni sopra descritte, per esemplificare, nel modo più semplice, ma nello stesso tempo, più eclatante possibile, come possa mutare sostanzialmente l’anima della chirurgia sulla base di ben definiti presupposti scientifici. Anche per dimostrare che qualsiasi impostazione concettuale tradizionale, anche se radicata sull’abitudine e sull’esperienza, dev’essere capace di dimostrare una propria autonomia dai vincoli ingiustificati e dal pregiudizio imposti sempre, in questa branca della medicina, dalle complesse configurazioni anatomiche della patologia in esame. Oggi è preferibile che, accanto ai caratteri morfologici, peraltro mai trascurabili, si prendano nella dovuta considerazione anche gli eventi fisiopatologici responsabili della comparsa e dell’evoluzione di qualsiasi malattia. E non possono al contempo essere trascurati quelli futuri, derivanti dalla nuova configurazione morfologico-funzionale che segue sempre a qualsiasi atto operatorio, quale che sia stata la patologia originaria che ne ha posto l’indicazione.
   Nel corso di queste ultime locuzioni è stato introdotto nel discorso un termine di nuova adozione “fisiopatologia”. Con esso oggi viene indicata una disciplina di recente definizione, ma di importante rilievo nello studio, nella ricerca e nell’insegnamento della medicina e della chirurgia. La fisiopatologia chirurgica ha per oggetto lo studio delle modificazioni funzionali responsabili e correlate con la comparsa di una patologia di competenza chirurgica. A noi piace completare questa definizione aggiungendovi anche lo studio delle modificazioni funzionali indotte dall’intervento chirurgico e direttamente conseguenti alla tecnica adottata. L’obiettivo scientifico di questa disciplina consiste, innanzi tutto, nel promuovere la ricerca e la verifica del patrimonio di conoscenze acquisito nel corso del tempo e nella individuazione di nuove vie e percorsi alternativi, con lo scopo di perfezionare i risultati perseguibili con l’atto chirurgico e di ridurre sempre e comunque le sequele che a tale intervento possono seguire.
   Si tratta di una disciplina, ricca di prospettive accattivanti e di gratificanti soddisfazioni, che richiede un grande bagaglio di conoscenze di base, che pone l’uomo malato al centro della sua attenzione e dei suoi obiettivi, che si propone di raggiungere l’esatta conoscenza e la corretta interpretazione delle diverse tappe attraverso le quali si snoda il percorso responsabile della trasformazione dell’organismo sano in organismo malato, in modo da individuare il momento più opportuno nel quale collocare l’intervento chirurgico più appropriato e definitivamente risolutore.
   Sulla base di tali premesse, al chirurgo è devoluta una funzione di centralità ed un compito interpretativo non sempre agevoli: infatti, i presupposti a garanzia di tale ruolo comportano una quanto mai vasta e profonda preparazione culturale di base e clinica, pronta a recepire ed a valutare correttamente tutti i segni anamnestici, fisici, diagnostico strumentali, in grado di avviare l’iter diagnostico-decisionale più appropriato: nel requisito fondamentale ad esso richiesto, di maggiore opportunità, oculata proporzionalità e particolare adattabilità dell’intervento proposto nel trattamento chirurgico della malattia osservata, è implicito il carattere soggettivo e personalizzato della determinazione raggiunta. Ne consegue un’inevitabile modificazione dell’atteggiamento usuale del medico che, dalla patologia considerata in senso generale è indotto a distrarre lo sguardo e tutta l’attenzione di cui è capace verso l’uomo malato: la malattia in sé finisce con il rappresentare il quadro principale di una particolare manifestazione di quella patologia, in un determinato tempo, in quel particolare soggetto, a certe condizioni. La configurazione clinica di essa potrà essere estremamente variabile, in rapporto con una notevole quantità di fattori, alcune volte persino difficilmente quantificabili, i più banali dei quali possono essere considerati: l’età del paziente, la sua storia personale, le sue condizioni attuali di omeostasi nutrizionale ed immunitaria e così via.
   La malattia da curare allora emerge di volta in volta e si struttura sulla complessa e quanto mai controversa integrazione reciproca tra le caratteristiche generali della patologia in esame e le caratteristiche omeostatiche personali del paziente in osservazione: la medesima patologia può presentarsi quindi con quadri clinici assai diversi tra loro e con manifestazioni funzionali differenziate nei diversi tempi e nelle multiformi entità della sua evoluzione.
   Per tutti questi motivi l’intervento clinico, diagnostico e terapeutico deve seguire un doppio percorso decisionale: quello standard, proprio dell’algoritmo diagnostico predeterminato e correntemente messo a punto per lo studio delle diverse patologie; quello invece personalizzato, in grado di evidenziare le caratteristiche d’insorgenza e di evoluzione delle singole malattie nei diversi pazienti. Un iter diagnostico-decisionale quindi, in parte fondato sui dati clinici, obiettivi e strumentali caratteristici della patologia esaminata; in parte formulato sulla base di una valutazione personale delle risultanze cliniche, ma pur sempre in grado di caratterizzare, di volta in volta, le caratteristiche qualitative e quantitative della malattia ed il suo particolare genio evolutivo.
  Proprio nella caratteristica di maggior duttilità del ragionamento clinico sono racchiuse le migliori opportunità per giungere ad una valutazione, la più corretta e completa, delle peculiarità biologiche, fisiologiche e patologiche dell’organismo in esame: a questo tipo di valutazione si debbono ispirare i tempi, le modalità ed i caratteri tecnici dell’intervento chirurgico prescelto, tenendo conto anche delle modificazioni funzionali secondarie, ch’è inevitabile subentrino nel prosieguo dell’intervento stesso.
   Ogni singola valutazione del paziente deve tener conto dell’economia globale dell’organismo in esame: oggi non si può più prescindere dalla considerazione che l’organismo umano costituisce, con tutte le sue funzioni, anche quelle che apparentemente sembrano le più lontane dal campo di applicazione in esame, un tutt’uno. Un corpo unico, all’interno del quale tutte le funzioni interreagiscono tra di esse, nel mirabile disegno di assicurare, con le loro performaces, il raggiungimento di uno stato di salute ottimale sia dal punto di vista organico che psichico.
   Una soddisfacente attuazione di questo, peraltro assai interessante, programma è oggi resa possibile dalla quantità di dati forniti da un adeguato e completo studio funzionale non soltanto della patologia in questione, ma anche del paziente nella sua globalità e della malattia, nelle sue diverse espressioni. Quest’ultima va considerata come terzo fattore autonomo e rappresenta l’aspetto più complesso nei confronti del quale dev’essere indirizzato il percorso diagnostico-decisionale inerente la malattia. Di numerose patologie infatti oggi si conoscono gli elementi fondamentali che ne condizionano patogenesi ed evolutività; altrettanto diffuso si può considerare il bagaglio delle conoscenze acquisite nel campo della fisiologia dell’uomo; la malattia invece può presentare caratteristiche cliniche ed evolutive assai differenti fra di esse, manifestandosi con caratteri fisiopatologici estremamente diversi, che devono essere necessariamente e correttamente interpretati in ogni occasione. Proprio alla corretta valutazione di tutti questi rilievi è affidata, di volta in volta, la ricostruzione dello schema fisiopatologico originale della malattia.
  Di fatto, con l’adozione di questa nuova modalità di approccio clinico, diagnostico e terapeutico su base fisiopatologica, si realizza una modificazione sostanziale nell’ esercizio della medicina clinica tradizionale: i reperti funzionali finiscono con il rappresentare il supporto essenziale tanto del momento diagnostico quanto di quello terapeutico, fermo restando il significato ed il valore da attribuire all’entità morfologica nella quale si identifica il reperto anatomopatologico. Ai giorni nostri, la chirurgia avverte il bisogno di arricchirsi di ulteriori conoscenze per proporre programmi terapeutici di maggiore efficacia e di più ampio respiro, nell’ambito dei quali vedano la loro giusta collocazione almeno tre requisiti fondamentali: la cura patogenetica e definitiva della malattia, il minor danno funzionale derivante dall’atto chirurgico, la prevenzione efficace della comparsa di ulteriori patologie gravi ed invalidanti.
  Oggi è possibile intravedere il conseguimento di questi obiettivi fondamentali, purché non ci si allontani troppo dai principi primordiali, universali e fondanti della medicina, richiamati proprio nella parte iniziale delle presenti riflessioni: alla luce delle grandi opportunità offerte dalle nuove scoperte scientifiche, tali principi meritano di essere riscoperti, rivalutati e tenuti nel debito conto, al contrario di quanto capita spesso di osservare nella pratica comune. Infatti, i progressi della ricerca farmacologica e delle biotecnologie intervenuti negli ultimi 20 anni, sia nell’area medica che nelle diverse specialità chirurgiche, hanno contribuito a modificare, in modo determinante, il tradizionale approccio diagnostico e terapeutico nei confronti di numerose patologie.
  Intanto, le crescenti possibilità offerte dalle moderne tecnologie, capaci di mettere a punto mezzi e strumenti diagnostici sempre più precisi ed affidabili; la proposta continua di nuove e prima impensabili opportunità farmacologiche di particolare efficacia, frutto di ricerche originali e di appropriati metodi di sintesi; l’opportunità di potersi confrontare col passato nella verifica di tecniche chirurgiche consacrate dal tempo e dall’abitudine; l’ulteriore possibilità di metterne a punto altre, nuove, originali e sempre più ardite, da utilizzare con successo; oltre che consentire una ancora più precisa ed appropriata individuazione e delimitazione delle aree di rispettiva competenza, nel campo della medicina e della chirurgia, hanno dimostrato altresì, per un gran numero di patologie, che spesso il trattamento ottimale di una malattia si raggiunge con un approccio interdisciplinare aperto, sequenziale e preordinato, comprendete il contributo medico, chirurgico e, ove necessario, della psichiatria e della terapia fisica.
   In aggiunta a tutto questo, non può essere trascurato un seppur fugace riferimento ad altre tecniche e metodiche di supporto che hanno contribuito in maniera determinante al progresso della chirurgia ed al radicale miglioramento della prognosi chirurgica: tra le altre, il ricorso alle tecniche di alimentazione artificiale, ormai divenuto routinario, potendosi avvalere di diete nutrizionali enterali, parenterali e miste sempre più tollerabili ed affidabili, che hanno consentito di estendere anche le manovre diagnostiche più invasive e le tecniche chirurgiche più ardite a pazienti debilitati, con deficienze immunitarie o in uno stadio di malattia molto avanzato; pazienti che fino a qualche tempo addietro era semplicemente impensabile sottoporre a qualsiasi trattamento.
   Accanto a questi, sono da considerare determinanti anche gli apporti delle nuove metodiche anestesiologiche e la creazione delle unità di terapia intensiva, reparti nei quali è possibile fornire ai pazienti in condizioni precarie un’assistenza continuativa, insieme con un valido supporto ed un monitoraggio efficace delle funzioni vitali.
  Tutto ciò ha senza alcun dubbio portato ad un progressivo miglioramento degli standard di guarigione e di qualità della vita per molte malattie, ivi comprese quelle su base neoplastica maligna, sia nel breve che nel medio termine ed a distanza di tempo; ma ha anche modificato profondamente le consuetudini di approccio, di studio e di trattamento delle diverse patologie, distogliendo sempre più l’interesse del medico dalla persona malata per indirizzarlo nei confronti della patologia osservata.
   D’altronde, già con la progressiva scomparsa delle tradizionali figure del medico di famiglia e del medico condotto, che fino a poco più di un trentennio addietro avevano rappresentato il punto di riferimento fondamentale per i gruppi sociali più elementari, come i nuclei familiari, con i quali si veniva a stabilire un rapporto globale di solidarietà umana nell’ambito del quale poi si inseriva occasionalmente l’intervento sanitario vero e proprio, si è assistito ad un processo di progressiva disumanizzazione del rapporto medico/paziente. Una progressiva spersonalizzazione determinata anche da numerosi altri fattori, l’analisi di alcuni dei quali potrebbe risultare, in questa sede, interessante.
   Innanzi tutto, nel corso degli anni, si è modificato il tradizionale approccio semeiologico che, fino alla fine degli anni ’70 del secolo scorso, continuava a costituire l’elemento fondamentale del rapporto medico/paziente e la condizione prima determinante l’avvio dell’iter diagnostico procedurale e decisionale; esso era costituito dal contatto fisico del corpo malato con la mano esplorante del medico e seguiva naturalmente all’accurato processo di conoscenza verbale, il fine ultimo del quale non era esclusivamente rappresentato dall’accurata raccolta degli elementi anamnestici fondamentali; esso costituiva anche l’occasione per creare un altrettanto concreto ed efficace rapporto di conoscenza prima, quindi di fiducia reciproca, sul quale si sarebbero regolate ed articolate, nel prosieguo, le successive tappe dell’intervento medico. Un procedimento clinico questo che, quando perseguito, porta fatalmente, a volte forse anche in modo inconsapevole, ad una interpretazione della malattia non soltanto in funzione dell’organismo malato, ma anche in rapporto con le caratteristiche peculiari dell’uomo malato e, spesso, dello stesso contesto familiare e sociale nel quale il paziente risulta inserito: in questo modo riesce agevole concretizzare appieno l’esercizio di quella professionalità per tante volte descritta da una ricca letteratura e definita molto sobriamente con il termina di “arte medica”.
  E’ questa un’ “arte” particolare, difficilmente definibile ed assolutamente non riproducibile, in quanto “arte”: corrispondente forse a quella che, con maggiore approssimazione, potrebbe essere definita interpretazione soggettiva dell’esercizio della professione medica alla luce di un insegnamento che promana non soltanto dall’esempio dei Maestri che l’esercitano con tutta la loro esperienza, ma anche dall’ambiente culturale all’interno del quale si forma la coscienza della sofferenza umana, dell’umiliazione del corpo, dell’attenzione verso le fragilità dell’organismo e dell’anima. Un’ “arte” quindi sorretta dalle conoscenze scientifiche acquisite durante il lungo percorso di formazione e di studio, arricchita successivamente dall’esperienza professionale. Un’arte composita e profonda, pervasa da componenti diverse e talvolta conflittuali, radicata su infrastrutture culturali e caratteriali estremamente soggettive, su prerogative umane e scientifiche particolarmente specifiche e perciò così distanti tra di loro da non poter essere commisurate né confrontate. Un’ “arte” che, proprio per tutti questi motivi, riuscirebbe assai difficile accostare al così ben definito ed identificabile mondo della scienza. E tuttavia , su di essa si è sempre fondato l’intervento sanitario. Essa ha rappresentato l’elemento fondante, l’aspetto caratterizzante ed il momento discriminante dell’intervento diagnostico e terapeutico; di fatto, quest’ “arte” ha sempre costituito, e continua a costituire a tutt’oggi, il tessuto connettivo principale dell’espressione più elevata della consapevolezza d’essere medico e della responsabilità di esercitare la medicina nel momento più pregnante della professione medica: quello durante il quale si formula e prende corpo l’iter diagnostico decisionale.
  Però, con l’introduzione delle prime apparecchiature diagnostiche ed in seguito con il loro perfezionamento, il tradizionale rapporto esistente tra medico e paziente ha subito profonde modificazioni: l’esame fisico ha cominciato ad essere sostituito sempre più spesso dal ricorso agli ultrasuoni nelle diverse configurazioni strumentali via via disponibili e sempre più sofisticate; è aumentato al di là di qualsiasi previsione il ricorso alla diagnostica radiologica, divenuta nel frattempo sempre più sicura e priva di rischi e controindicazioni; si sono sempre più raffinati gli strumenti e le tecniche indirizzate ad operare all’interno delle cavità viscerali più recondite, che prima era assolutamente impensabile di poter raggiungere.
  Ed ancora, l’introduzione della risonanza magnetica prima, quindi l’applicazione di una gestione informatica sempre più sofisticata delle diverse tecnologie radiologiche, hanno aperto la strada alla minuta esplorazione di tutti gli organi viscerali in sezioni ravvicinate e, quando ritenuto necessario, consentono di procedere alla fedele ricomposizione di esse, al fine di determinare non solo i caratteri morfologici della patologia in esame, ma anche i suoi rapporti con l’organo interessato e la configurazione anatomo topografica venutasi a determinare tra le strutture normali e quelle patologiche, quando presenti.
  A tutte queste innovazioni vanno affiancati i progressi compiuti dalle tecniche di laboratorio e dalla ricerca biochimica, che sono riusciti a mettere a disposizione della clinica nuovi e più sofisticati mezzi per l’identificazione ed il dosaggio delle diverse componenti del sangue e degli altri liquidi biologici. Tutto ciò consente di affiancare, alla diagnostica tradizionale, il monitoraggio delle funzioni vitali, come diviene indispensabile, ad esempio, nei pazienti critici: l’osservazione e la conoscenza continua delle modificazioni cliniche e dei parametri biochimici rappresenta il metodo più fedele ed efficace per delineare, durante il decorso pre e post operatorio, i caratteri e la configurazione fisiopatologica evolutiva del paziente chirurgico.
  A questo punto però va sottolineato che la gran parte della ricerca scientifica, portata avanti in campo biomedico negli ultimi anni, è stata sostenuta quasi esclusivamente dai finanziamenti provenienti dalla grande industria farmaceutica che ha indirizzato le sue maggiori risorse ed i propri interessi primari alla realizzazione di progetti in grado di consentire la messa a punto di nuovi farmaci, sempre più validi nella loro efficacia e sempre più dotati di elevata selettività.
  Da qui è derivata l’esigenza di un approccio pressante e dirimente alla matrice delle sostanze proteiche dell’uomo, matrice costituita dal codice genetico. La ricerca sul genoma umano rappresenta il cimento più complesso e interessante intrapreso dalla comunità scientifica internazionale nell’ultimo ventennio ed ha fin da subito dimostrato la sua importanza nell’individuazione delle difformità esistenti tra le sequenze geniche dei soggetti normali e quelle presenti nei soggetti portatori di numerose patologie.
  In questo campo però rimane ancora molto da fare: infatti, a fronte dei grandi successi conseguiti, diversi ed importanti interrogativi continuano a rimanere irrisolti. In proposito può essere utile notare che i risultati pratici ottenuti sono relativamente pochi in rapporto con l’immenso patrimonio di conoscenze che la ricerca svolta in questo settore ha contribuito a creare. Oggi ben si conoscono le relazioni intercorrenti tra moltissime patologie e le rispettive alterazioni genetiche; tuttavia bisogna ancora comprendere perché soltanto ad un certo punto della loro vita alcune, e non altre, cellule dell’organismo perdono le loro caratteristiche funzioni naturali, divenendo così elemento responsabile dell’insorgenza di una patologia; risulta indispensabile individuare, tra i molteplici strumenti oggi messi a disposizione dalla più sofisticata ricerca tecnologica, quelli in grado d’identificare i fattori responsabili di tali fenomeni; infine, risolto quest’ultimo quesito, vanno cercati e messi a punto i mezzi e le metodologie adeguate ad operare la correzione delle alterazioni genetiche presenti nel soggetto malato.
   Numerosi altri interrogativi potrebbero emergere dall’analisi delle complesse problematiche correlate con la ricerca in ambito genetico. Ma non è questa la sede per una discussione più approfondita su questo argomento; sarà sufficiente ricordare le grandi difficoltà esistenti ed evidenziate recentemente anche in campo internazionale, per una corretta gestione del patrimonio di conoscenze derivanti da tali ricerche. Problematiche etiche, politiche, sociali s’intersecano variamente nell’impossibilità di trovare un consenso unanime. Generano piuttosto soltanto preoccupazioni estese a livello planetario, mentre non sono stati intravisti, tantomeno si intravedono, per esse valide prospettive di soluzione a breve e medio termine.
  Per tutti questi motivi può forse essere utile, a questo punto, una riflessione sugli obiettivi e sulle prerogative della ricerca scientifica biomedica: quale che sia l’ambito primario del suo interesse e della sua applicazione, essa dev’essere considerata come un grande strumento di conoscenza, adottato per il raggiungimento di determinati obiettivi. Queste finalità vanno perseguite attraverso un investimento di professionalità e di mezzi tecnologici in grado di scoprire nuove ed efficaci alternative indirizzate primariamente alla prevenzione ed alla cura delle malattie, secondariamente al miglioramento della qualità della vita, dal quale dipende il progresso della società. Per definizione essa deve essere libera, deve rappresentare il momento di concretizzazione delle espressioni eccelse della mente dell’uomo, deve sottostare ai principi etici, politici e sociali della comunità. Questo tipo di ricerca scientifica può esistere ed evolvere soltanto al riparo da sollecitazioni economiche, e per questo richiede quindi di essere sostenuta ed indirizzata, se non del tutto, almeno per la gran parte, esclusivamente dalle scelte e dal supporto finanziario pubblici.
  Già da alcuni decenni però si è verificato un graduale e continuo processo di disimpegno delle risorse pubbliche dai grandi temi della ricerca, fino ai giorni nostri, in cui è possibile constatare come essa si sia progressivamente trasformata, assumendo un carattere sempre più diverso, fino a divenire una prerogativa preminente, se non di assoluta pertinenza, delle grandi multinazionali della farmacia e dell’ingegneria genetica.
  Per queste organizzazioni la ricerca scientifica ha rappresentato fin dall’inizio una motivazione più che valida d’investimento economico finanziario; successivamente ha costituito uno strumento efficace per consentire il rientro dei capitali investiti con il valore aggiunto dei lauti guadagni preventivati, nell’ambito degli obiettivi raggiunti: le difficoltà inizialmente insite nella identificazione, nella scelta e nella proposizione dei programmi da privilegiare, s’identificano infatti con le esigenze dei bilanci preventivati nei flussi di investimento rispetto agli introiti complessivi previsti, comprensivi, ovviamente, delle cifre investite e di quelle che costituiscono il tornaconto utile. E’ chiaro che queste dinamiche finanziarie si riflettono e vengono a loro volta influenzate dalle esigenze tecnologiche e professionali impiegati e dalla domanda proveniente dai mercati.
   Alla luce di queste brevi considerazioni, emergono chiaramente le grandi distanze e le diversità di visione esistenti tra progetti di interesse pubblico e privato: l’assenza di un controllo pubblico di tutte queste dinamiche rischia di ingenerare il così detto fenomeno dell’esclusione. Cioè, il costo dei nuovi ritrovati sarà così elevato che solo alcune classi privilegiate ne potranno usufruire, restandone esclusa dall’uso la gran parte della società. Fatto questo non nuovo, quando si pensi alle difficoltà esistenti, anche ai giorni nostri, nel consentire ai paesi del terzo mondo, l’accesso alle terapie disponibili per tante gravi patologie e finanche alle vaccinazioni.
  L’obiettivo delle grandi multinazionali impegnate nella ricerca è quello di giungere alla creazione di nuovi trattamenti terapeutici, con l’utilizzazione di molecole altamente specifiche, sintetizzate sulla falsariga di quelle naturali. E per l’impiego di esse esiste già un immenso mercato: quello dell’umanità sofferente.
  Con la realizzazione di questi programmi si aprirà, infine, la strada alle terapie personalizzate: i materiali proteici di nuova sintesi, appositamente allestiti ricorrendo a tecnologie adeguate, risulteranno dotati di caratteristiche genetiche eguali a quelle dei soggetti riceventi e, strutturati sotto forma umorale o in più complesse ed articolate formulazioni organiche, potranno essere introdotti nell’organismo malato, evitando tutti gli inconvenienti ancora oggi presenti dopo somministrazione di sostanze estranee all’organismo o dopo trapianto di un organo non autologo.
   I programmi che dovrebbero portare, in un futuro non lontano, alla realizzazione di tutto questo sono in avanzato corso di svolgimento: hanno già destato notevoli aspettative ed hanno risvegliato l’interesse della società per i grandi problemi posti dalla scelta delle metodologie operative da adottare. Non è questa la sede per entrare nel merito degli accesi dibattiti oggi esistenti sul tema, né per esprimere giudizi morali sulle diverse proposte offerte in questo campo. In ogni caso, si tratta comunque di problematiche così importanti da determinare la nascita di una nuova scienza, la bioetica. Per questo, almeno un riferimento a questo tema era inevitabile nel corso di questa digressione, tenuto conto anche delle considerevoli analogie intercorrenti tra progettualità concettuale della ricerca ed impatto finale dei risultati da essa conseguiti nell’ambito sia della stessa genetica, che della fisiopatologia.
   Infatti, se quelli prima descritti costituiscono gli obiettivi fondamentali delle nuove frontiere della medicina, ebbene, essi non differiscono poi molto dagli altri che si propone la ricerca medica nel campo della fisiopatologia chirurgica. Come i primi, anche questi ultimi prevedono una sempre più accurata selezione e personalizzazione della terapia, che deve emergere sempre da un iter diagnostico decisionale particolarmente illuminato e sofisticato.
   Ciò comporta l’esigenza di stimolare una ricerca capace di mettere a punto, verificare ed eseguire una chirurgia indirizzata alla rimozione definitiva delle diverse patologie per le quali essa viene attuata e delle cause che le hanno determinate: quindi, interventi chirurgici “personalizzati”, per garantire le abitudini e le esigenze di vita del paziente, pur nel rispetto dei principi generali della tecnica chirurgica, ma certamente adeguati a garantire il recupero non soltanto morfologico e funzionale del paziente, ma anche quello psicologico e relazionale.
   Oggi è possibile realizzare tutto questo soltanto in alcuni settori della chirurgia, per molti altri invece è necessario proseguire nel cammino della ricerca, potenziando le indagini cliniche e sperimentali nel campo della fisiopatologia chirurgica.
   Volendo ancora una volta ricorrere ad una esemplificazione dei concetti fin qui esposti, mi fa piacere porre in evidenza i risultati ottenuti dalle ricerche effettuate dal nostro gruppo di studio su tre aspetti particolarmente interessanti delle patologie oggi di più diffuso riscontro ed indicativi delle potenzialità insite nelle diverse articolazione d’indagine, proprie di questa nuova disciplina.
  Ed innanzi tutto in campo oncologico, nell’ambito del quale un’accurata attività di prevenzione può consentire il conseguimento di risultati insperabili. In tal senso il primo obiettivo da proporsi consiste nell’identificazione delle condizioni di precancerosi e nella diagnosi precoce dei tumori, anche quelli più aggressivi e localizzati in organi di difficile accesso. Nel caso delle precancerosi dell’apparato digerente, una tempestiva e corretta diagnosi consente l’attuazione di interventi chirurgici seguiti da guarigione definitiva. Tuttavia, in questi casi, sono frequenti i problemi legati alla ricostruzione della continuità intestinale, in rapporto con la sede, il numero, l’estensione delle lesioni presenti ed il livello del loro sviluppo. Nella nostra esperienza, anche nei casi di poliposi intestinale diffusa e nelle localizzazioni più basse delle formazioni polipoidi, pur essendo inevitabile il ricorso ad interventi molto demolitivi, è possibile sempre e comunque ricostruire la continuità intestinale senza fare ricorso a stomie preternaturali che, nel prosieguo, condizionerebbero la vita di relazione del paziente, il suo stesso modo di porsi nei confronti della famiglia e della società, con notevoli ripercussioni sul suo equilibrio fisico psichico.
   Particolare attenzione va posta inoltre ai quadri prodromici d’impegno biliare, per la diagnosi delle neoplasie pancreatiche: infatti, quando riesce possibile evidenziare questi tumori nelle fasi iniziali del loro sviluppo, il trattamento chirurgico ne consente perfino la guarigione. Nella nostra esperienza è possibile, in questi casi, eseguire interventi anche molto estesi e tuttavia in grado di ristabilire nel paziente condizioni di vita ottimali. Le funzioni digestive si continuano a svolgere in tempi e con modalità molto simili a quelle fisiologiche, l’insorgenza di diabete secondario, evenienza prima quasi ineluttabile, oggi può essere evitata, ponendo particolare attenzione alle modalità tecniche di resezione parenchimale e di preservazione vascolare del pancreas residuo, grazie alla possibilità di un’ottimale studio angiografico selettivo preventivo.
   Per quel che concerne le patologie non neoplastiche, sono stati precedentemente ricordati i vantaggi ottenuti dalla ricerca fisiopatologica nel campo della chirurgia tiroidea, può essere ancora di qualche interesse ricordare qui il nostro atteggiamento nella cura chirurgica delle ernie in generale e di quelle inguinali in particolare.
   Prima d’ora non era mai stato possibile programmare e rendere fattibile uno studio corretto ed approfondito di questa patologia, delle sue cause e degli eventi fisiopatologici responsabili della sua comparsa. Ciò proprio per la complessità e molteplicità dei fattori patogenetici potenziali da dover prendere in considerazione e da valutare di volta in volta, pur trattandosi di una patologia particolarmente delicata ed importante, se non altro per la sua elevata incidenza in tutte le fasce d’età e per le gravi complicazioni cui può andare incontro.
   Per tali motivi, tenuto conto della abnorme quantità di funzioni e variabili da dover valutare, abbiamo preferito impostare un programma di ricerca fisiopatologica interdisciplinare con la collaborazione di colleghi fisici e matematici, che sono stati capaci di impiantare un modello fisico-matematico sulla scorta delle nostre indicazioni. Gli esperimenti effettuati su questo modello fisiopatologico, implementati al computer, hanno consentito di riprodurre, con i mezzi informatici, i meccanismi responsabili della formazione dell’ernia e d’individuare le modalità operative più adeguate al trattamento di questa patologia. I risultati ottenuti nel corso di tutte queste esperienze hanno permesso ulteriori perfezionamenti della tecnica chirurgica già da tempo adottata e ne hanno arricchito i contenuti scientifici; il follow-up, a medio e lungo termine, di un notevole numero di pazienti operati ha confermato la correttezza e l’efficacia del metodo proposto ed adottato. Mi piace qui affermare che siamo molto affezionati a queste ricerche non soltanto per la mole di conoscenze fisiopatologiche ch’esse hanno consentito di evidenziare e di acquisire durante lo studio della patologia erniaria, ma anche perché gli stessi risultati ottenuti hanno permesso di convalidare la metodologia di ricerca adottata, facendo rilevare i pregi e l’efficacia di questo nuovo ed originale modello di studio esportabile anche in altri campi.
  Non credo che sia necessario dilungarsi ulteriormente su questo ordine di considerazioni; quanto fino ad ora esposto giustifica appieno l’interesse per la ricerca fisiopatolgica in chirurgia e rende conto dei grandi vantaggi che da essa possono derivare: l’interpretazione delle funzioni organiche in condizioni fisiologiche ed in condizioni patologiche ha permesso di integrare e completare la conoscenza delle morfologie condizionando, da quel momento in poi, un salto di qualità e l’ulteriore progresso della chirurgia. Il ragionamento fisiopatologico ha richiesto contributi notevoli alla medicina clinica ed alle scienze di base, aprendo nuovi orizzonti ad una visione più profonda ed articolata delle discipline chirurgiche, prospettando anche nuovi ed originali modelli, presi a prestito dalla fisica e dalla matematica, da potere successivamente utilizzare e gestire con il supporto dell’informatica: una grande rivoluzione culturale e scientifica, i cui vantaggi sono sotto gli occhi di tutti.
  Eppure, nel corso di questi ultimi anni, come già prima sottolineato, si è verificato un progressivo abbandono della ricerca in ambito fisiopatologico e clinico, con uno spostamento diffuso degli interessi verso l’indagine biochimica e genetica: con il passare del tempo, un vago e quasi impalpabile senso di disinteresse, forse sarebbe meglio dire di mancato interesse, è emerso sempre più insistente, portando ad una effettiva sottovalutazione della prima nei confronti della seconda.
  Diviene necessario, a questo punto, spendere almeno qualche parola per spiegare, a quanti ascoltano, i termini di una problematica che continua a restare indecifrata ed indecifrabile in un clima di surreale disinteresse, che dovrebbe apparire agli occhi dei più, involontario, ma che non solo è espressamente voluto e determinato da tutta una serie di interessi economici e politici; esso costituisce anche la spia di un forte malessere destinato, prima o poi, ad emergere insieme con tutta la congerie di strani rapporti che lo ha determinato.
  Fondamentalmente, in campo biomedico, esistono due tipi di ricerca: la ricerca di base, avente per oggetto la genetica, la biologia molecolare, la proteomica e così via; la ricerca applicata: clinica, chirurgica, sperimentale e così via.
  La ricerca fisiopatologica entra a pieno titolo in entrambi i campi: essa ha per oggetto di studio le funzioni dell’organismo umano in condizioni fisiologiche e patologiche, ivi compresi tutti gli stadi attraverso i quali avviene la trasformazione dell’organismo dalla condizione di benessere a quella di malattia, a tutti i livelli. Quando la fisiopatologia studia tali modificazioni a livello cellulare o sub cellulare, rientra a pieno titolo nell’ambito della ricerca di base; quando volge il suo interesse allo studio delle funzioni organiche, degli apparati che presiedono la regolazione delle relazioni interesistenti tra i diversi organi ed apparati, va considerata a pieno titolo nell’ambito della ricerca applicata.
  Orbene, negli ultimi 40 anni del secolo scorso, con l’avvio dei programmi di studio sul DNA si è verificato, ancora una volta, quel fenomeno ben conosciuto già da tanto tempo, che può essere definito correttamente come “fenomeno di trascinamento”. Esso consiste in un risveglio assoluto ed esorbitante per la ricerca in auge in quel determinato momento storico, che diviene l’unica strada da percorrere nella vasta prateria ancora inesplorata per raggiungere fama e ricchezza. Così era stato nei secoli precedenti per la ricerca in ambito morfologico e per quella in ambito funzionale, trascurando, per brevità, altri aspetti minori di questo stesso fenomeno.
  Nel 1953 Watson e Crick, mettendo insieme le scoperte precedentemente fatte da Erwin Chargaff, e Rosalind Franklin, ipotizzarono la struttura a doppia elica del DNA, aprendo così l’era della genetica. La loro scoperta fu accolta con entusiasmo dagli ambienti scientifici e fece intravedere da subito le sue grandi potenzialità non solo sull’avanzamento delle conoscenze in questo campo della scienza, destò anche immenso interesse per le possibilità potenziali che offriva nel campo della ricerca farmacologica.
  Due anni dopo, nel 1955, Eugene Garfield, esperto di biblioteconomia e chimico che già forniva servizio di consulenza per le industrie farmaceutiche statunitensi, fu chiamato ad esprimersi sulla validità delle numerose ricerche scientifiche che si pubblicavano in questo campo, per orientare correttamente gli indirizzi dell’attività svolta da queste aziende. Per questo motivo, cercando un filo conduttore privilegiato, capace di legare le ricerche pubblicate, mise a punto un indice delle citazioni operate dagli autori delle ricerche pubblicate “citation index”. Successivamente ideò l’ “impac factor”, che misura il numero medio di citazioni avute in un anno da un articolo pubblicato in una rivista scientifica.
  Di fatto, innanzi tutto in rapporto con le competenze proprie del Garfield, quindi per i non pochi interessi nel privilegiare alcune ricerche rispetto ad altre, tali forme di “misura” del prodotto scientifico hanno subito particolari deformazioni in seguito alle quali la “scientificità” del prodotto è stata relegata quasi esclusivamente alle pubblicazioni aventi per oggetto la ricerca di base.
  Ciò ha determinato un progressivo allontanamento dei ricercatori dalla ricerca applicata ed uno svilimento di essa da parte dei ricercatori di base, a meno che quest’ultima non fosse correlata con la definizione e costruzione di tecnologie e di apparecchiature dal grande impatto non solo sanitario, ma anche economico. Non sono stati rari i casi in alcuni una notevole autoreferenzialità sia stata raggiunta dalle stesse industrie medicali mediante finanziamenti delle riviste scientifiche e sponsorizzazioni di attività congressuali.
  Ultimo rilevante aspetto di questo stato di cose è quello legato con il finanziamento della ricerca: poiché la validità delle ricerche proposte viene misurata con questi parametri, e poiché i giudici di tale validità sono scelti sempre sulla base degli stessi, si sono venute a determinare delle vere e proprie lobbies che orientano la gran parte delle risorse economiche soltanto in un senso ed, attraverso reciproci scambi di referenzialità, verso le loro Scuole ed i loro allievi.
  Di tutto ciò si è reso conto anche chi ha avuto la primogenitura del “citation index” e dell’ “impac factor”, Eugene Garfield. Egli, fondatore anche dell’ “Institute for Scientific Information” (ISI), acquisita in seguito dalla Thomson Reuters, nel 2005 pabblica un suo articolo “The agony and the ecstasy. The History and Meaning of the Journal Impact Factor” nel quale fa chiarezza di tutte le ambiguità e gli errori derivanti dalla non sempre corretta interpretazione del significato dei parametri di scientificità misurati con i sistemi bibliometrici. Mette in evidenza inoltre che nel novero delle riviste considerate ai fini della valutazione bibliometrica, le riviste scientifiche di alcune discipline, come la chirurgia, sono praticamente assenti. Le ricerche svolte e pubblicate in questo campo non sono mai state valutate, né gli Autori di questi articoli sono mai stati presi in considerazione.
   Le deformazioni determinate da questo tipo di valutazioni hanno penalizzato e continuano a penalizzare in modo assolutamente improprio una ricerca che merita invece tutta l’attenzione possibile per i vantaggi che da essa derivano nei confronti dei pazienti e della società. Oggi gli itinerari diagnostico-decisionali in ambito chirurgico sono spesso se non definiti, molto influenzati, da soggetti professionali che non hanno alcuna competenza né esperienza chirurgica, generando spesso da un lato espressioni di “malasanità” dall’altro la chirurgia difensiva, che appesantisce moltissimo i costi per i pazienti e per la società.
   La ricerca fisiopatolgica continua a rimanere esclusa dai supporti economici e politici dei quali invece continua a godere doviziosamente la ricerca di base; ciò ne determina anche una sottovalutazione da parte della comunità scientifica e della società in genere. Società facilmente raggiungibile dai media con il sensazionalismo di notizie spesso prive di contenuti reali, ma ben sostenute da lobbies politicamente ed economicamente potenti.
  Mi scuso per questa digressione, anche se sono convinto che problematiche come quella fin qui articolata debbono venir fuori dai meandri oscuri dentro i quali alcune parti interessate vogliono relegarle. E’ auspicabile una doverosa presa di coscienza di questi problemi da parte degli Enti e delle Istituzioni preposte alla programmazione ed alla razionalizzazione della ricerca.
  Da parte sua, la società civile ha il dovere di conoscere questi stessi problemi, di crescere nella propria condizione di autocoscienza del proprio ruolo, di proporsi attivamente anche nella formulazione di linee d’indirizzo per la ricerca medica: quella di base e quella applicata. Dev’essere in grado di esercitare i propri doveri nella consapevolezza di veder salvaguardati i propri diritti; dev’essere messa nelle condizioni di poter esprimere il proprio giudizio consapevole; deve poter svolgere il suo ruolo inalienabile di verifica dei progetti e delle metodologie di ricerca adottate.
  Tutto questo fino ad oggi non è mai avvenuto, seguendo percorsi corretti e consapevoli, ed una congrua parte della comunità scientifica è stata mortificata, relegata in una condizione di sofferenza decisionale ed operativa estremamente deleteria per la continua latitanza politica e di quella parte di società qualificata per esprimersi sull’argomento, ma spesso lusingata da false prebende, o condizionata, nella sua funzione di critica costruttiva e di critica del giudizio, dagli elevati interessi economici in gioco.
   In attesa e nella speranza che alla ricerca applicata possano possano essere offerte opportunità, se non altro analoghe, a quelle esistenti per la ricerca di base, continueremo ad operare nell’interesse prioritario del malato, con l’obiettivo di migliorare sempre più il carattere ed il contenuto delle nostre prestazioni, convinti come siamo che, almeno in questo momento, le attese e le speranze di coloro che soffrono possono essere certamente e concretamente soddisfatte dal nostro intervento.
  Questo pensiero vogliamo trasmettere agli studenti, agli specializzandi in chirurgia ed ai nostri collaboratori che ci hanno dato la loro fiducia, seguendoci per loro libera scelta, lungo un percorso non sempre agevole, spesso arduo ed oneroso per le decisioni, a volte, difficili che in ogni momento il divenire della malattia richiede; un percorso che può tuttavia essere ricco di tante soddisfazioni, ogni volta ch’è possibile raggiungere l’obiettivo della guarigione definita. Una strada che va sempre intrapresa assieme al paziente, con molta modestia e senza alcun pregiudizio, con la coscienza dei propri mezzi culturali, professionali, tecnici, consapevoli che il conseguimento del successo è condizionato sempre e soltanto dalla propria determinazione e dalla voglia di arricchire continuamente il proprio bagaglio di conoscenze.

  

 

 10- Medico, malato, malattia nel pensiero scientifico moderno
dalle origini alle soglie del terzo millennio

G. Di Gesù

 

   I

   Di là dalle molteplici motivazioni che possono ricorrere nell'assunzione di un particolare ruolo sociale o professionale, esistono manifestazioni umane che, sicuramente più di altre, richiedono una valida verifica del proprio atteggiamento fattuale proprio in rapporto con l'importanza e le implicazioni strettamente correlate con l'estrinsecazione dell'atto materiale attraverso il quale la manifestazione stessa riesce a realizzarsi.
   Essa riconosce, come proprio fondamento, un bagaglio culturale arricchito dall'esperienza, ma sempre disponibile al superamento dei limiti posti dalle interpretazioni soggettive, condizioni spesso presenti, nell'intento di conoscere, esaminare e, quando ritenuto opportuno, recepire altrui valutazioni, frutto di differente esperienza.
   E' da questo tipo di incontro e di confronto, caratteristico della cultura aperta e disponibile all'accoglimento di sollecitazioni provenienti sia dagli ambiti speculativi veri e propri che da quelli della consolidata esperienza, che possono derivare i maggiori impulsi per la soluzione di tutte le problematiche scientifiche.
   Queste considerazioni possono essere accettate e considerate sufficientemente valide nell'ambito della professione chirurgica ed anche oggi: quindi nel particolare momento storico che viviamo, senza dubbio difficile, nel corso del quale risulta molto più semplice e, di certo, crea assai minori problemi l'atteggiamento del non fare.
Noi chirurghi invece siamo abituati a fare, manualmente, il nostro lavoro che si concretizza nel compimento di un'opera particolare, l'atto chirurgico, destinato ad indurre la guarigione dallo stato di malattia; per mezzo delle nostre mani trova così modo di realizzarsi un'"arte" complessa, sostenuta non soltanto da un grande bagaglio di conoscenze e di esperienza, ma anche di abilità, a volte di artifizi e di nuovi ritrovati, comunque di tanta versatilità:
questo tipo di "arte" si può esprimere con il termine classico di «τ^1;χνη», che tutti questi significati comprende.
   "Gli errori non meno dei successi, testimoniano dell'esistenza dell'arte; qualcosa giovò perché correttamente somministrata, qualcosa nocque perché mal somministrata. Ora dove l'esattezza e l'inesattezza abbiano confini stabiliti, sicuramente esiste un'arte. Assenza di arte é per me assenza di esattezza; ma dove queste siano ambedue presenti, l'arte non può mancare".
   Queste parole di Ippocrate (460-377 A.C.) rappresentano una grande verità ancora oggi accettabile, nello spirito che ne pervade il pensiero, che va di là dei confini del tempo e dello spazio, per trovare la sua giustificazione d'essere soltanto nell'esistenza, non tanto nella qualità del giudizio. Il grande filosofo e medico greco esprime, nel suo concetto, una considerazione molto più generale, nel momento in cui l'"arte" finisce col non rappresentare soltanto il meccanismo estrinseco dell'intervento umano sulla malattia, per divenire il risvolto pragmatico determinante della complessa vicenda umana, quando il processo intellettivo viene indirizzato verso l'obiettivo della conoscenza.
   L'analisi dei comportamenti umani emergenti, nella loro più pregnante espressione, nel momento del fare, che concretizza l' "azione", sta all'origine di complessi interrogativi di grande significato antropologico e culturale nell'ambito dei quali é fondamentale, per l'uomo, la ricerca pedissequa della propria identità e del proprio ruolo funzionale nell'ambito della società.
  Tutto ciò può avvenire soltanto attraverso una profonda riflessione, in sintonia con il momento storico e sociale vissuto che, se da una parte non può ignorare i caratteri di un’evoluzione spesso impetuosa, dall'altra non può venir meno ai principi etici e culturali che informano l'azione ispirata alla chiarezza ed alla correttezza. Oggi l'uomo, condizionato dalla conquista di un potere sempre maggiore e dalla necessità di adeguare il proprio modo di pensare ai nuovi modelli tecnologici che, all'alba del terzo millennio, lo propongono artefice di tecniche tanto avanzate, da potere addirittura condizionare la formazione della vita, ha bisogno di fermarsi per un momento; di esaminare il proprio operato, di mettersi nelle condizioni migliori per esprimere un giudizio sereno. Questo risulta essere, senza alcun dubbio, un momento arduo, irto delle difficoltà emergenti dal dovere di conciliare le esigenze scientifiche con le sollecitazioni morali: nell'operare una valida sintesi, il travaglio sta proprio nel riuscire ad evitare abnormi prevaricazioni, ed é oggettivo.
   L'uomo necessita, oggi più che mai, di tutte quelle certezze che gli consentano di "exire ad praticam" realizzando al meglio le proprie potenzialità: come ciò possa e debba avvenire costituisce argomento di grande rilevanza etica, e di altrettanta difficoltà metodologica.
   la concretizzazione di un determinato intervento umano costituisce un evento transeunte, che trova la sua ragion d'essere nel bagaglio di conoscenze responsabili del grado di "esattezza" e di "inesattezza" caratteristico del sapere dell'uomo in quel determinato momento storico, nel corso del quale l'azione ha modo di espletarsi. Intervento inteso quindi come trasferimento pragmatico di una razionalità articolata sulla base del patrimonio cognitivo esistente: quest'ultimo, con tutti i limiti che ne caratterizzano lo stadio evolutivo, rappresenta la capacità razionale collettiva. L'azione che ne deriva, invece, reca in sé‚ le connotazioni soggettive dell'uomo che la interpreta.
   Soltanto in un momento successivo può essere determinata la valutazione critica degli effetti prodotti dall'azione esercitata, e soltanto allora potrà essere formulato il giudizio.
   E' quindi dall'insieme degli interventi pragmatici dell'uomo che scaturisce l'"arte"; mentre l'esattezza e l'inesattezza costituiscono gli elementi di giudizio sull'efficacia dell'azione operata: la loro formulazione richiede una appropriata analisi dell'esperienza, derivante dal successivo raffronto degli effetti indotti, o comunque conseguenti all'intervento. Essi stessi ancora, proprio per il ruolo che assumono al fine della espressione del giudizio, costituiscono l'elemento fondamentale per la valutazione del grado di conoscenza, che, a questo punto, riesce possibile commisurare.
   L'analisi storica delle vicende umane nel corso dei secoli rappresenta quindi la manifestazione più completa dell’evoluzione intellettuale e culturale dell'uomo: ad essa é possibile ricorrere nell'intento di identificare le diverse tappe attraverso le quali il consolidamento della conoscenza, nei differenti stadi considerati, ha prodotto un elaborato particolare, peculiare per ognuno di essi. Essi stessi costituiscono allora la "memoria storica", il retaggio culturale, mutuato dalle diverse epoche di transizione, e rappresentano anche momenti emblematici di sintesi, in quanto contengono in essi l'insieme dei caratteri fondamentali di tutto il sapere precedentemente acquisito, e gli embrioni di quegli altri che potranno essere sviluppati in futuro.
   Tutto questo complesso processo si svolge intorno all'uomo che naturalmente assume una posizione di centralità, derivante dal suo ruolo di attore e di giudice imparziale; l'osservazione e l'interpretazione dei fenomeni naturali, costanti e non modificati nel tempo, costituiscono l'obiettivo primario della sua esistenza.
   Ciò che interessa precipuamente, a questo punto, é la conoscenza delle modalità con cui l'uomo si appresta all'esame di tutto ciò che lo circonda e dei mezzi disponibili per l'esplorazione della natura.
   Essere complesso e composito, identico nell'accezione biologica della categoria che lo contraddistingue, diverso nella configurazione spirituale che lo caratterizza, l'uomo, nel suo approccio conoscitivo ai fenomeni naturali, é spinto da tutta una serie di motivazioni derivanti non soltanto dalla configurazione logica del suo sistema nervoso intellettivo, ma anche dalla sua complessa spiritualità soggettiva, sicuramente informata ed improntata ai principi etici dell'epoca vissuta.
   Ed uomo é il medico, uomo é il malato: la malattia rappresenta l'alterazione dello stato di salute proprio dell'uomo che avvicina il malato a colui che, per definizione, è in grado di curarlo per superare la condizione di malattia. In tali termini si tratta di un rapporto sicuramente assai complesso ed a volte di difficile estrinsecazione in base a considerazioni che coinvolgono non soltanto il bagaglio culturale e professionale del medico, ma anche il suo patrimonio etico e spirituale. Da parte sua il malato attende una risposta univoca che si identifica con la guarigione dallo stato di malattia, difficilmente a lui interessa il metodo adottato per raggiungere l'obiettivo. Anch’egli é dotato di un proprio patrimonio spirituale che caratterizza il suo particolare stato di sofferenza e di attesa. E ciò non deve stupire: i percorsi della storia della medicina, paralleli e spesso coincidenti con quelli del pensiero, sono ricchi di questi atteggiamenti, espressione del bagaglio spirituale, culturale e professionale posseduto, e del particolare periodo storico vissuto.

II

   Il pensiero tardo-medioevale, che racchiude in embrione tutte le più valide premesse del pensiero scientifico moderno, può ben rappresentare tutto ciò: é in questo periodo infatti che, a fronte del rigido schematismo dogmatico vigente, ha inizio un nuovo modo di pensare, anticipazione valida e sostanziale di quell'umanesimo che potrà affermarsi soltanto alcuni secoli più tardi. E' il periodo in cui si comincia a manifestare la voglia di pensare razionalmente anche ai grandi misteri della fede, come accade ad Anselmo di Canterbury (1033-1109) “credo ut intelligam, fides querens intellectum”; in cui si riscopre la centralità dell'uomo libero immaginato da Ugo di S. Vittore (1096-1141); in cui per la prima volta si affronta il problema del metodo scientifico in chiave moderna.
   Pietro Abelardo (1079-1142) si pone questo problema e tenta di darne una soluzione ricorrendo al quesito razionale, contrapponendo l'uno all'altro diversi “sic et non" in modo da risolvere il problema con il ricorso al “dubbio metodico” Premessa fondamentale a tutto ciò é la separazione netta tra fede e scienza, in modo da poter considerare i problemi nella loro vera proposizione e nella loro vera luce. L'intelletto deve rifiutarsi di attaccare e distruggere i misteri della fede che, proprio in quanto tali, non possono essere spiegati razionalmente; da parte sua la fede non deve condizionare di continuo i progressi della ragione.
   Queste posizioni vengono rifiutate dalla dottrina ortodossa che, in questo momento storico, proviene da Chartres e provocano una energica reazione da parte di Bernardo di Chiaravalle (1091-1153) che attacca Abelardo accusandolo di corrompere la gioventù d'Europa.
   La Chiesa tutta ha paura del nuovo modo di pensare così ardito ed aperto, che dimostra un pericoloso carattere antropocentrico ed un altrettanto incomprensibile interesse per la natura e per le scienze che possono contribuire ad interpretarne i segreti ed a comprenderla. L'ultimo appello che Abelardo rivolge a Bernardo, anche se rifiutato da quest'ultimo, racchiude in sé il tema fondamentale del nuovo modo di pensare che é possibile intravedere ancora prima dell'inizio del XIII secolo: il libero pensiero si estrinseca attraverso la proposizione di tesi che possono essere anche differenti in quanto rappresentano la libertà e l'originalità propria dell'intelletto razionale; "diversa, non adversa", sarebbe un grave errore considerare aprioristicamente ostili due tesi diverse: é ormai giunto il tempo di superare le posizioni dello sterile integralismo.
  All'interno di questo nuovo rapporto dialettico, sarà compito della ricerca e della libera discussione trovare il metodo per giungere a conclusioni accettabili e proponibili anche nell'ambito della religione.
   La nuova aura che pervade l'élite culturale del tempo si concretizza anche a livello dei governi illuminati: in tal senso vanno ricordate le norme ed i regolamenti emanati da Federico II di Svevia sullo studio e sull'esercizio dell'arte sanitaria, leggendo le quali emerge tutta la modernità del legislatore. Queste leggi, pur essendo valide esclusivamente per il regno di Sicilia, ma che inevitabilmente influenzeranno successivamente tante le altre legislazioni del vecchio continente, prevedono, tra l'altro, prestazioni gratuite per i cittadini meno abbienti, delle quali si fa carico lo stato, e pene severe per l'eventuale comparaggio tra i medici ed i fornitori delle medicine. Inoltre, per la prima volta nella storia della civiltà cristiana, lo studio della chirurgia viene vincolato a quello dell'anatomia, anche se "Ecclesia abhorret a sanguine".
   Tuttavia, a dispetto di tanta lungimiranza, la letteratura e la storiografia dell'epoca dimostrano che le conoscenze "scientifiche", quando presenti, costituiscono spesso un patrimonio culturale alterato e falsato dalle traduzioni occasionali ed alquanto imprecise dei testi dell'epoca classica. Inoltre, il ricorso alla superstizione ed alle pratiche di "magia" trova modo di affermarsi sempre più, e non soltanto nelle classi sociali meno privilegiate.
   Non stupisce più di tanto quindi leggere, nelle vite dei Santi e dei sovrani dell'epoca, raccolte di prodigi dovuti alla benevolenza di Dio. Da qui i miracoli descritti da Gregorio di Tours nel "De Virtutis Sancti Martini" e nelle "Historiae Francorum", operati dal Beato vescovo Martino; oppure quelli riportati da Richer di Reims (18), od altri ancora ricordati da Paolo Diacono nella sua Storia dei Longobardi, e così via.
   Spesso, il ricorso alla applicazione della polvere del tempio, l'apposizione delle reliquie, l'invocazione del Santo, vengono considerate molto più efficaci delle comuni risorse della medicina ufficiale.
   Anche la Chiesa dinanzi al dilagare degli scandali, sente il dovere di prendere una chiara posizione vietando l'esercizio della medicina da parte dei monaci imbroglioni ed ignoranti, distogliendo anche il clero maggiore da tale professione, perché spesso il desiderio del guadagno induce al commercio disonesto delle proprie capacità professionali.
   Proprio per questo già dal 1119, nel corso del Sinodo di Reims, l'esercizio della medicina da parte del clero viene vietato; divieto che sarà reiterato successivamente, in diverse altre occasioni.
   D'altra parte la concezione medioevale del rapporto esistente tra uomo e Dio, con tutto il suo bagaglio storico-culturale e religioso-spirituale caratterizzato dal continuo conflitto tra le esigenze intrinseche al soddisfacimento dei bisogni della vita di tutti i giorni e l'aspirazione all'ascesi spirituale non poteva non influenzare i principi informatori del pensiero, sia laico che religioso, nei diversi campi dell'operatività umana.
   La necessità di ricorrere ad azioni meritorie finalizzate al riscatto spirituale induceva correntemente alla identificazione della condizione di bisogno con una buona occasione per esercitare il proprio modo di intendere la "pietas" cristiana, ciò creava spesso confusione nella proposizione ed interpretazione di atteggiamenti e comportamenti estremamente diversi, sovente anche assai contradditori.
   Offrire ricovero agli orfani abbandonati; elargire cibo e vestiti ai poveri, ma sopra tutto provvedere all'assistenza in condizioni di salute precaria o in presenza di malattie, costituivano invidiabili opportunità, nella proiezione operativa della comune voglia di intervento e di riscatto.
   "Fra le virtù che professar deve ogni Fedele, perché rendasi più conforme al suo Divino Maestro, niuna é maggiore della carità verso i bisognosi" e l'uomo malato.
   Esso rappresenta la figura del Cristo, tramandata da Matteo nel vangelo: "ero malato e mi avete visitato e ciò che avete fatto per uno di questi infelici, lo avete fatto a me". E' questo l'insegnamento che muove i religiosi e tutti i cristiani di buona volontà, timorosi di Dio ed osservanti delle sue leggi, a portare aiuto all'uomo sofferente ricorrendo all'esercizio di quella "humilitas" che avrebbe consentito loro di acquisire i meriti necessari al raggiungimento della salute dell'anima.
   Ma come l'opera di assistenza ai sofferenti costituiva un mezzo particolarmente efficace per il raggiungimento dello stato di grazia, così la malattia e la sofferenza assumevano anch'esse un simile significato per l'uomo che ne era colpito; perché ad esse, alla maniera in cui le stesse venivano subite e tollerate, nel sacrificio e nel dolore vissuti con gioia, nell’ autocoscienza del privilegio di essere stati prescelti per l'espiazione, era insito il meccanismo stesso della salvezza dell'anima.
   In questo contesto i provvedimenti "sanitari" veri e propri provenivano da quei componenti della comunità religiosa che mostravano di possedere anche limitate nozioni mediche, acquisite con l'esperienza. Si dovrà ancora attendere S. Francesco e gli Ordini mendicanti per vedere modificarsi questo tipo di approccio al malato.
   Anche per il francescanesimo comunque la sofferenza della carne costituiva un’opportunità irripetibile per il conseguimento della salvezza eterna: in questo caso però alleviare i dolori di "frate corpo" costituiva un atto d'amore dovuto, così come amore era dovuto a tutte le cose create da Dio.
   I malati, da parte loro, dovevano essere coscienti che ad essi era dovuta assistenza non tanto per sé stessi, quanto per quello che rappresentavano; per onorare Dio che li aveva prescelti sottomettendoli alle dure prove del dolore e della sofferenza privilegiandoli, rispetto a tanti altri, perché nella tribolazione della loro carne era implicita la promessa dei cieli. Come i frati dediti all'assistenza dovevano essere pronti a soddisfare le loro legittime richieste, così essi erano obbligati a comportarsi convenientemente, non lamentandosi eccessivamente, non infastidendo i monaci, in modo da consentire loro di esercitare al meglio l'opera di assistenza, prima spirituale, quindi corporale. Il malato doveva essere ricevuto e subito doveva confessarsi per mettersi in grazia di Dio, soltanto allora sarebbe stato ricoverato e gli sarebbe stato assegnato un giaciglio dove riposare e ricevere le cure.
   Queste dovevano essere portate con rispetto ed amore, evitando di umiliare o mortificare il malato, e consistevano fondamentalmente in diete adeguate, regolamentate dal punto di vista qualitativo e quantitativo, ordinate nei tempi di somministrazione. Difficilmente al giorno d'oggi é possibile, nella documentazione pervenuta, ritrovare riferimenti o comunque norme che disciplinassero un qualsiasi tipo di rapporto tra personale medico o addetti a mansioni sanitarie e strutture adibite al ricovero. Sono diverse invece le norme comportamentali, appositamente preparate ed approvate, in cui si fa menzione esclusivamente di religiosi: frati e inservienti “particolarmente esperti”.
   Ciò non deve stupire più di tanto, quando ci si soffermi sulle premesse, sui principi informatori dell'opera assistenziale sopra ricordati. Altri inconvenienti certamente derivavano dalla diversa caratterizzazione di queste istituzioni, diffusissime, perché ogni comunità religiosa sentiva il dovere di dedicare una parte della propria attività alle opere che consentivano di acquisire i meriti più elevati.
   In proposito può essere interessante ricordare un brano del "De eruditione praedicatorum" di Umberto da Romans, tratto da "Malato, Medico e Medicina nel Medioevo" di Jole Agrimi e Chiara Crisciani.
   Anche i cinque sensi, che consentono all'uomo di mettersi in contatto con il mondo esterno e con la natura, quegli stessi responsabili di indurre l'uomo al peccato, potevano purificarsi esercitando l'attività assistenziale.
  "Nell'assistere i poveri malati il tatto acquista meriti, quando con le mani si solleva, si depone l'infermo, lo si conduce al gabinetto, gli si dà il necessario, lo si scopre, lo si copre, lo si veste, lo si spoglia ecc. Così anche la vista, quando si compatiscono i miseri sotto i nostri occhi. Così l'udito, quando le loro parole d'impazienza e i gemiti notturni che interrompono il sonno vengono tollerati con pazienza. Anche il gusto, quando per assisterli si interrompe il pasto, ecc. Chiaramente dunque tutti i sensi acquistano meriti in questo servizio:..
  Va però notato - e lo ammettiamo con dolore - che certi ospedali, benché siano abbondantemente provvisti e ricchi delle elemosine elargite per i poveri, tuttavia non accolgono i bisognosi quando vi giungono: .... Talvolta poi, anche se vengono accolti, sono trattati duramente, e mentre i frati e le suore vivono splendidamente dei beni destinati a loro, li lasciano languire in grande indigenza...".
   Eppure, "i medici del Medioevo non meritano, in ogni caso, il discredito collettivo e le critiche senza appello che generalmente li colpiscono. Per la maggior parte mancavano di discernimento razionale, di spirito scientifico e di metodo di lavoro. Soffrivano soprattutto del fatto di essere stati istruiti esclusivamente e alla lettera dai libri mummificati di Ippocrate e di Galeno, di Avicenna e di Averroé. Non erano del tutto responsabili del loro immobilismo tecnico. La loro fatuità ingiustificata trova una scusante relativa nel nozionismo statico e verboso di cui erano nutriti, e la cui vacuità sfuggiva loro. Come ricorda Winter, essi erano comunque la testimonianza di una universalità che permetteva di fondere in uno stesso crogiolo le tre grandi correnti pervenute fino a loro: la sopravvivenza della sapienza greco-latina, la
dottrina cristiana e l'apporto orientale. Il ritorno attraverso gli arabi, ai testi antichi, ebbe senza dubbio come primo effetto quello di consolidare un dogmatismo sterile. Ma in un secondo tempo risvegliò la curiosità dell'umanesimo intellettuale e preparò la strada al Rinascimento. Fino ad allora, la scienza medica come noi la concepiamo rimase troppo primitiva, troppo rudimentale e troppo parziale perché la sua cronaca potesse diventare storia... Il Rinascimento aprirà un'epoca nuova che si prolungherà fino all'inizio del XIX secolo. Pur rimanendo sotto molti aspetti assai arcaica, la medicina entra con esso in un periodo di trasformazione fecondo che la condurrà infine alla maturità".
   Ho preferito qui riportare per esteso il pensiero di Bariety e Coury per la elegante sobrietà con cui questi Autori riescono ad esprimere la loro analisi del fenomeno.
   La preparazione teorica, fondata sui principi ippocratici e di Galeno, arricchiti dell'esperienza islamica, rappresenta un coacervo di dogmatismo scientifico che non sempre riesce ad offrire gli schemi generali dentro cui collocare i rilevamenti sensoriali caratteristici delle diverse manifestazioni patologiche. Gli elementi sui quali si basa la diagnosi sono la febbre, i caratteri del polso, e l'aspetto degli umori fuorusciti dalle cavità naturali spontaneamente o dopo interruzione della continutà dei tessuti, come per il salasso.
   Un ruolo fondamentale viene attribuito all'esame organolettico delle urine, l'uroscopia rappresenta forse l'indagine più importante alla quale ricorrere per la diagnosi, ed assume valore dimostrativo e discriminante nel giudizio sulle decisioni terapeutiche da adottare.
   Tutto ciò lascia poco spazio all'iniziativa del medico che, tra l'altro, sente il bisogno di non doversi mai esprimere in via definitiva, cercando di lasciare aperta la possibilità di ricorrere ad ulteriori interventi.
   In conclusione, la figura del medico si trova in una posizione quanto mai difficile, risultando al centro di un triangolo i vertici del quale sono rappresentati: da un bagaglio culturale insufficiente, dalla necessità di dare risposte esaurienti ed efficaci, dall' obbligo di ricorrere esclusivamente a metodi di cura ortodossi.
   Condizione estremamente scomoda per personaggi di levatura intellettuale spesso notevole, abbastanza coscienti delle carenze e delle difficoltà nell'ambito delle quali erano costretti ad esercitare. Una conferma di tutto questo può essere rappresentata dall'atteggiamento di grande cautela assunto dai medici più prestigiosi e descritto così bene da Curzio Sprengel nella sua Storia Prammatica della Medicina, "quanto s'astenevano dalle operazioni più rilevanti i chirurghi assennati ed eruditi, altrettanto se ne occupavano gl'idioti e i cerretani; di che abbondano gli esempj. I medici e i chirurghi più famosi d'Italia, p. e. un Gio. de Vigo, un Giambattista Selvatico ed altri commettevano le operazioni maggiori, come sono la trapanazione, la estrazione della cateratta e simili, a' ciarlatani vagabondi..." Ed ancora "Giovanni Langio fece i suoi studj in Italia, e benché frequentasse le lezioni di Giovanni de Vigo, non vide però giammai un trapano presso questo celebre chirurgo." Tutto ciò anche se poi nella Practica in Arte Chirurgica Compendiosa" dello stesso de Vigo sono riportate le direttive più precise sulle indicazioni e sui tempi della trapanazione del cranio.
    Accanto a tutto questo non va trascurata l'influenza esercitata sulla medicina occidentale dalle dottrine provenienti dal medio-oriente, in seguito ai contatti culturali intercorsi con le crociate.
   Sempre lo Sprengel, scrive: "Io son d'avviso, che le conseguenze delle crociate relativamente alla coltura delle scienze, in particolare della medicina, si riducano alle seguenti. Il sistema feudale fu in sul crollo della belancia: il popolo scosse il giogo della sua schiavitù, divenne terribile al clero e a' cavalieri, e i vantaggi del commercio accesero vié meglio la gara universale. Ad uno schiavo bastava il divisamento d'arruolarsi fra' crociati per sottrarsi al dominio del suo barone, e per entrar poi con notabili privilegj sotto la giurisdizione del papa. La libertà civile de' crociati andò aumentandosi e con essa infervorì eziandio lo studio di tutte le scienze utili. Cominciarono allora a trovarsi più medici fuori, che dentro i chiostri".
   Lo stesso Sprengel però sottolinea come dal contatto venutosi a determinare tra mondo occidentale e mondo islamico ed orientale, ricevette grande impulso anche l'astrologia, per gli intimi rapporti che legava, nei paesi orientali, questa disciplina con la medicina. Nell'accezione del termine usato dallo Sprengel deve però intendersi qualcosa di complesso, in cui vengono comprese tante altre manifestazioni demopsicologiche, sociali, religiose, filosofiche e culturali, sviluppatesi in modo caratteristico, nel corso dei secoli, in quell'area geografica, interessata dagli spostamenti delle armate cristiane e dai nuovi commerci.
   Così, il termine "astrologia" indicava, usualmente, un vasto patrimonio di dottrine, ereditate dalle antiche culture che in questi territori si erano sviluppate, come l'alchimia e la qabbala.
   Non é possibile evitare un riferimento a tutti questi fenomeni per la enorme rilevanza che essi assumeranno nella formazione successiva di grandi personalità filosofiche e mediche, in grado di esercitare un ruolo fondamentale nella trasformazione della medicina classica. Per tutti valga l'esempio di Paracelso, filosofo, medico, e alchimista del XVI secolo, personalità molto controversa, tanto cara anche ad Erasmo da Rotterdam, suo paziente, che in più di un’occasione ne assunse la difesa. Senza voler entrare, in questa sede, nel merito di un giudizio sulle sue opere, sulla sua attività, sulle sue manifestazioni umane e professionali, pensiamo di potere riconoscere, in perfetta sintonia con la storiografia corrente, il suo fondamentale ruolo di riformatore della medicina.
   I contatti con l'oriente hanno anche altri risvolti, come la conoscenza di una società diversa, nella quale l'assistenza ai malati veniva esercitata al di fuori del mondo religioso, in strutture molto più adeguate, con metodi di cura abbastanza efficaci.
   "Crebbero pure in numero gli spedali, parte per imitare in ciò l'oriente che abbondava di questi stabilimenti, parte perché li rendea sempre più indispensabili" la lebbra; ormai, infatti, questa malattia aveva raggiunto e si era diffusa anche in occidente.
   Con le crociate inizia la istituzione degli ordini ospedalieri con le confraternite di S. Maria e di S. Lazzaro e dei Templari. Questi ultimi rappresentarono un vasto movimento, non solo assistenziale, e la loro storia sarà destinata ad incrociarsi con quella dell'assistenza ospedaliera. Altro ordine importante fu quello di S. Giovanni di Dio, la cui storia giunge fino ai giorni nostri.
   In Italia, strutture dedicate alla cura ed all'insegnamento operano a Montecassino ed a Salerno; illustri pazienti le frequentano: esponenti della nobiltà, alti prelati, sovrani e papi. Fino al XIII secolo molti Archiatri pontifici vengono nominati tra i professori della Scuola Salernitana.
   Nella storia dell'assistenza vanno segnalati ancora due momenti di importanza fondamentale: il primo si identifica con la secolarizzazione degli Istituti Ospedalieri che avviene durante il Concilio di Vienna (1311-1312), convocato da papa Clemente V, nel corso del quale l'ordine dei Cavalieri del Tempio viene sciolto e condannato definitivamente. Il secondo, con la grande epidemia di peste che alla metà del XIV secolo sconvolge tutta l'Europa, facendo emergere le grandi lacune esistenti nel campo dell'igiene e nell'ambito ospedaliero: entrambi questi fenomeni contribuiranno alla formazione di una nuova cultura assistenziale che porterà alla costruzione di nuovi ospedali, ma che muterà ben poco il rapporto tra medico, malato e malattia.
   L'insegnamento e la formazione del medico sono prerogative delle Università, ormai diffuse ed operanti in tutta Europa: in esse si racchiude e si trasmette tutto il sapere esistente e si formano i giovani agli insegnamenti tramandati dal mondo classico.
   Poco é però mutato nel patrimonio di conoscenze che il medico ha delle malattie; ciò porta anche a vivere con un distacco maggiore il rapporto esistente tra malato e medico; per quest'ultimo, d'altra parte, non esistono poi molte alternative, e probabilmente il ritorno della propria attività professionale é costituito da un grande senso di insoddisfazione.

 

III

 
   Tutto ciò induce a cercare nuove vie; come punto di partenza esiste una sola certezza: la strada fino ad ora percorsa non mostra più valide prospettive; é necessario un cambiamento radicale. Le idee che abbiamo visto sorgere allo stadio embrionale nel tardo medio-evo sono ormai divenute adulte. E' ormai giunto il momento di collocare le problematiche fin qui articolate nella nuova aura rinascimentale. Un nuovo mondo, composito ed affascinante nella sua variegata complessità, che si sforza di dare le tanto attese risposte ai ponderosi interrogativi emergenti dalle nuove esigenze intellettuali.
   Il disegno antropocentrico non può prescindere, a questo punto, dall'interesse per il pensiero platonico e per il neoplatonismo, in netto contrasto con l'aristotelismo imperante. Ciò emerge diffusamente dal pensiero dominante, mentre il ricorso all'ermetismo, alla magia, alle arti occulte va inteso come un percorso inevitabile per spiegare l'immenso bagaglio di fenomeni che non si é nelle condizioni di interpretare.
   Nel nuovo rapporto che così si viene a configurare tra l'uomo e la realtà che lo circonda, il primo appare piuttosto disarmato per riuscire a discernere ed interpretare i fenomeni della natura. E d'altra parte non può essere diversamente, in quanto il mondo é l'immagine di Dio, e l'uomo è l'immagine del mondo. Macrocosmo e microcosmo: nel "De motu cordis" di W. Harvey (1578-1657) il cuore viene descritto come il sole del microcosmo. L'aura magico occultistica pervade le opere dei maggiori rappresentanti del nuovo pensiero da Marsilio Ficino (1433-1499), a Pietro Pomponazzi (1462-1525), da Gerolamo Cardano (1501-1576), a Giordano Bruno (1548-1600), a Tommaso Campanella (1568-1639); in Europa Cornelio Agrippa di Nattesheim (1486-1535) si adopera per la creazione di una società in grado di modificare la cultura sulla base dell'insegnamento ermetico e dell'occultismo; mentre Paracelso (Philipp Aureolus Theophrast Bombast von Hohenheim, 1493-1541) pone le basi della medicina chimica. L'alchimia è la scienza chiave della struttura del mondo, l'unica in grado di penetrare la magia naturale: i segreti di questa scienza sono riservati a pochi privilegiati; il mago si identifica con il sacerdote della natura. Sono queste le premesse della dottrina naturalistica.
   Intanto nasce la ricerca anatomica, nell'ambito della quale le Scuole italiane svolgono un ponderoso e pregevole lavoro: le scoperte si moltiplicano, le descrizioni dei segmenti anatomici e degli organi ed apparati si succedono, anche la chirurgia compie notevoli passi in avanti.
   Emergono nuove figure in grado di determinare svolte concrete: ad Andrea Vesalio (1514-1564), tra l'altro, va ascritto il merito di aver, per primo, criticato aspramente l'immagine del medico esistente ed il suo rapporto con la sfera fattuale, denunziando che la degenerazione della medicina va ricercata innanzi tutto nel disprezzo per l'opera delle mani. I medici si limitano a pomposi ragionamenti spesso incomprensibili ed alla prescrizione di rimedi e diete, delegando gli interventi ai chirurghi che considerano appena come degli esecutori ignoranti. Anche l'attività settoria é da essi abbandonata; la descrizione anatomica avviene a distanza e non mostra più alcun riferimento con i visceri o i pezzi sezionati. Da Padova il Vesalio riforma la pratica e l'insegnamento della anatomia e pubblica il "De humani corporis fabrica": il suo insegnamento sarà seguito da molti altri sia in Italia che in tutte le altre università d’Europa.
   La scoperta della circolazione del sangue rivoluziona i metodi della medicina e rappresenta il punto nodale di una svolta epocale, ma anch'essa non riesce a mutare sostanzialmente il rapporto del medico e del malato con la malattia.
   L'uomo possiede la ragione, l'intelligenza; é un essere razionale: egli si trova dinanzi ad una realtà esistente, res extensa, della quale riesce a conoscere soltanto una parte, res cogitata. La percezione del mondo esterno é fallace se non suffragata e confermata dal ragionamento. Il razionalismo di Cartesio (1596-1650), medico e fisiologo, oltreché filosofo, esita nella interpretazione meccanica della macchina che costituisce gli organismi viventi. L'uomo é anch'esso una macchina, anche se in grado di pensare e di parlare. La concezione meccanica del corpo umano ben si presta alla interpretazione di molti eventi fisiologici ed in particolare allo studio del movimento muscolare, tema fondamentale del "De motu animalium" di Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679). 
   Anche Francesco Bacone (1561-1626) assume una posizione fortemente critica nei confronti dell'insegnamento universitario, vincolato alle dottrine dogmatiche e restio ad accettare le nuove istanze culturali. Alla base di tali critiche non mancano motivazioni politiche: le porte dell'insegna mento accademico restavano chiuse alle nuove dottrine ed alle invenzioni, ma anche agli uomini; mentre é ormai diffuso il bisogno di ampliare la cerchia dei nuovi destinatari e depositari del sapere e dell'insegnamento; di modificare il linguaggio scientifico trasformandolo in forme di diffusa comprensione; di promuovere la ricerca sperimentale attraverso lo studio e l'osservazione della natura.
   Bacone nei suoi scritti definisce le teorie magico-ermetiche ed alchimistiche come un coacervo di superstizioni e credenze sterili, tanto lontane dalla scienza quanto i miti dalla storia. Il nuovo sapere ha bisogno della osservazione scientifica ed a tal fine bisogna organizzarsi creando biblioteche e laboratori di ricerca; quest'ultima deve essere condotta attraverso l'accertamento dei fenomeni, privilegiando il confronto tra le sperienze. Tuttavia lo stesso Bacone non riesce ad esimersi dall'accettare alcune tesi del pensiero magico-alchemico per spiegare fatti altrimenti incomprensibili. Come sempre accade nelle grandi svolte epocali, s'é formata una variegata commistione di dottrine e di pensiero in cui i nuovi propositi a volte non riescono a scuotere di dosso le vecchie abitudini: William Gilbert (1540-1603), ad esempio, interpreta l'attrazione elettrica come determinata da effluvi materiali; mentre la forza magnetica risulta di natura spirituale perché il fenomeno dell'attrazione non viene impedito dalla interposizione di corpi materiali.
   Intanto i progressi nello studio della matematica e della fisica, insieme con le esigenze belliche e militari, metallurgiche e commerciali, portano alla invenzione di macchine destinate a sostituire l'uomo, perché in grado di dare di più. Leonardo da Vinci (1452-1519) rappresenta la massima espressione del nuovo pensiero scientifico e dell'uomo nuovo che sa unire la teoria alla pratica, che non esita ad applicarsi personalmente alle costruzioni manuali. Sarà un altro medico e scienziato italiano, Galileo Galilei (1564-1642), a determinare i confini della ricerca sperimentale riportandola nell'ambito del metodo matematico, dove é fondamentale l'identificazione delle leggi che regolano i fenomeni: l'osservazione del fenomeno naturale costituisce allora il primo momento del metodo sperimentale ed é necessaria per la scoperta della legge naturale che lo regola; seguendo la stessa legge sarà possibile riprodurre il fenomeno.
   A questo punto la cultura ha lasciato le università e si é spostata nelle Accademie, sedi di libero pensiero, di libera ricerca, di libero confronto. Nuovo impulso viene impresso nella messa a punto di strumenti destinati ad analizzare i fenomeni del corpo umano, ad agevolare alcune funzioni naturali, ad esplorare piccole strutture ed organismi limitati. Inoltre si tende sempre più a delimitare il carattere oggettivo della conoscenza.
   Tutti questi progressi contribuiscono ad arricchire il bagaglio di conoscenze in ambito medico, anche se continuano a restare oscuri i processi fisiologici fondamentali; come sconosciuti restano, malgrado gli sforzi ed i tentativi compiuti, i meccanismi di insorgenza ed evoluzione delle malattie.
   Tentativi che finiscono con il portare alla esasperazione le diverse dottrine proposte, miranti alla interpretazione in chiave chimica, meccanica, matematica dei fenomeni indagati.
   Nella seconda metà del '700, a dispetto dell'opera di G. B. Morgagni (1682-1771), che riesce ad individuare i rapporti tra sintomi delle malattie e lesioni organiche, creando l'anatomia patologica, non sono pochi i medici che si ribellano alle varie dottrine imperanti: jatrochimica, jatrofisica, naturalistica, sostenendo il ritorno agli insegnamenti di Ippocrate.
   A queste posizioni, per altro assai diffuse, si contrappone l'atteggiamento di quanti preferiscono continuare a seguire correttamente il metodo scientifico. Essi sono perfettamente coscienti del lungo cammino che li attende e della necessità di tempi lunghi; le loro scelte sono molto impegnative e risultano gravate dal giudizio sulla "esattezza" o "inesattezza" della loro "arte" in base agli effetti indotti dall'opera svolta. Ciò li porta ad una ulteriore ridefinizione del rapporto tra malato e medico che si fonda ora sulla fiducia e sulla dimensione umana dell'intervento sanitario.
   Così, nel precario equilibrio che si instaura tra molte certezze ormai diffusamente esistenti in ambito morfologico ed innumerevoli interrogativi che ancora costellano la sfera fenomenologica, trovano modo di inserirsi nuove proposte dottrinarie dal solidismo di F. Hoffman (1660-1742) all'animismo di G. E. Stahl (1660-1734), dalla teoria dell'eccitabilità di J. Brown (1735-1788) al vitalismo imperante a Montpellier.
   Potremmo diffonderci a lungo sul proselitismo di queste Scuole, sugli sterili dibattiti e sulle diatribe che seguirono tali proposte; val la pena di ricordare, ad esempio, come il rifiuto della dottrina e della teoria dei contrari portò alla nascita, ad opera di C. Haanemann (1755-1843), dell'omeopatia; e come poté trovare il modo di affermarsi il mesmerismo, da A. Mesmer (1734-1815), ipnotizzatore e medico ciarlatano.

IV 

   Bisognerà attendere il XIX secolo perché si avvii il processo ormai inarrestabile, iniziato con le scoperte di Wirchow (1821-1902), che porta finalmente chiare risposte ai diversi problemi della fenomenologia normale e patologica: la microbiologia continua il suo cammino, nasce l'immunologia, viene messa a punto la semeiologia, la medicina e la chirurgia progrediscono a grandi passi.
   In questo periodo nasce una nuova figura di medico che opera le sue scelte nel contesto della sua scienza e di un grande senso di solidarietà che lo avvicina al malato ed alla sua dimensione sociale, alle sue attese ed alle sue delusioni. Una ricca letteratura sorge ed insiste su questi temi dimostrando l'interesse diffuso della società alle problematiche mediche ed assistenziali che però vengono osservate da lontano, come patrimonio esclusivo del medico, il cui operato trascende le dimensioni delle comuni professionalità per divenire azione di elevato livello culturale ed umano, nell'ambito della quale l'inesattezza o l'insuccesso assumono quasi un carattere di fatalità determinata dall'impossibilità ad agire diversamente. L'abnegazione del medico ed il suo interesse per gli aspetti non solo sanitari del malato, ma anche per le sue vicende umane, divengono caratteri esemplificativi di un insegnamento polivalente, al quale a volte si contrappone, da parte della società, la cosciente convinzione della propria inadeguatezza di giudizio.
   L'intervento del medico costituisce il mezzo più adeguato perchè ll progresso della scienza giunga fino all'uomo, anche se le scelte operate continuano ad avvenire spesso sulla base di un'esperienza non sempre suffragata da basi scientifiche solide.
   Estremamente più ricca e complessa si presenta l'evoluzione della medicina nel secolo attuale e non é possibile esaminarne in dettaglio i diversi momenti di crescita, numerosissimi e tutti di grande rilievo.
   Dal punto di vista terapeutico va sottolineata l'importanza dell'introduzione di nuove sostanze: vitamine, ormoni, antibiotici, ed altre molecole ad azione molto selettiva, mediante le quali si riesce ad agire sulle malattie a livello fisiopatologico e patogenetico.
   Dal punto di vista tecnico l'industria continua a proporre l'utilizzazione di apparecchiature molto sofisticate per la rianimazione e per l'anestesia; per la diagnostica; per la terapia. Vengono forniti materiali tecnici e protesici sempre più adeguati alle esigenze, consentendo alla trapiantologia di muovere passi da gigante, mentre vengono costruiti e messi a punto organi artificiali, e sostituti biologici.
   La chirurgia si propone con quella sicurezza che deriva dalla efficace e collaudata messa a punto delle tecniche; nascono, si sviluppano e si perfezionano le metodiche di alimentazione artificialei; si propongono con successo nuove metodologie di approccio chirurgico al paziente.
   Sul piano più squisitamente scientifico i progressi della virologia, della immunologia, della genetica, consentono di guardare con speranza anche le immense problematiche irrisolte, correlate con quelle patologie che ancora oggi costituiscono un grave peso per l'uomo e per la società.
   Nello stesso tempo però, e proprio in rapporto con le acquisizioni raggiunte, si pongono problematiche etiche e sociali di grande rilievo. Le prime, in rapporto con le possibilità offerte da metodiche assai sofisticate, come, ad esempio, quelle dell'ingegneria genetica e della fecondazione artificiale. Le seconde, in relazione con le nuove esigenze umane e sociali, che mirano ad assicurare al malato una qualità della vita accettabile. Problema questo non sempre di agevole soluzione, anche per l'impegno economico che comporta, in una società nella quale l'età media cresce sempre di più. Non sono problemi da poco, e si presentano in tutta la loro complessitù, proprio alle soglie del nuovo millennio.
   Oggi si parla con convinzione e viene a più voci richiesto il ricorso all'eutanasia, quando risulta ormai impossibile garantire ai malati condizioni di vita accettabili e nella progressione di malattie incurabili.
   Ancora oggi ci si pone, e ben a ragione, il problema di identificare la correttezza dei limiti dell'intervento medico proprio per non cadere nell'eccesso di terapie ingiustificate, fatto questo che configura la condizione di accanimento terapeutico.
   Oggi, l'operato del medico nei confronti del malato, anche se apparentemente improntato ad un rapporto personale e di fiducia, non si può considerare esente dall'influenza di una, a volte esasperata, opera di diffusione di notizie scientifiche o pseudo tali non sempre precise da parte dei media. L'informazione scientifica corretta deve essere perseguita, essa costituisce un momento indispensabile di comunicazione del mondo della cultura con la società, ed é indispensabile perché dalle diffuse certezze che determina deriva il sostegno e l'incoraggiamento, indispensabili per il progresso della ricerca.
   Non v'é dubbio però che bisogna evitare facili illusioni e grossolani equivoci: i primi derivanti da errate interpretazioni delle nuove acquisizioni, i secondi legati a difficoltà del linguaggio.
   Queste osservazioni non possono prescindere da un'ultima considerazione; accanto alle problematiche strettamente scientifiche della ricerca, emergono, come si é visto, temi di discussione che coinvolgono la morale dell'uomo: tanto quella religiosa, quanto quella laica. Ciò perché le esigenze della società attuale evolvono vertiginosamente dietro spinte non sempre disinteressate. Il ricercatore deve allora sentire il bisogno di valutare la propria azione nel contesto socio-culturale in cui opera, senza perdere di vista gli obiettivi da raggiungere, che debbono proporsi il progresso di tutta la società e non soltanto di alcuni settori di essa, peggio ancora sarebbe che costituissero motivo di danno per altri.
   Al centro dei grandi temi fin qui appena accennati deve stare l'uomo, con tutto il suo bagaglio di spiritualità, di razionalità, di cultura, di esperienza: é suo compito precipuo determinare preventivamente le vie da percorrere e gli obiettivi da raggiungere tenendo presente il bisogno della società nella quale si trova inserito; operando nell'ambito dei confini risultanti dal patrimonio etico collettivo. La individuazione di chiare linee di azione risulta quanto mai difficile: bisogna riuscire ad affrancarsi dalle molteplici sollecitazioni che fanno leva sulle debolezze dell'uomo e dai vincoli posti dai rigidi atteggiamenti religiosi.
   A distanza di un millennio, il pensiero di Abelardo di Le Pallet, già ricordato precedentemente, ritorna ad essere quanto mai attuale: bisogna separare nettamente fede e scienza, in modo da poter considerare i problemi nella loro vera proposizione e nella loro vera luce. L'intelletto deve rifiutarsi di attaccare e distruggere i misteri della fede che, proprio in quanto tali, non possono essere spiegati razionalmente; da parte sua la fede non deve condizionare i progressi della ragione. 

 

 

 
ATTUALITA' NELLA REGOLAMENTAZIONE FARMACEUTICA DELLE "CONSTITUTIONES FEDERICIANE".
ALCUNI TITOLI DEL LIBER AUGUSTALIS.

Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com

(Lettura per l’inaugurazione della Conferenza dei Presidi delle Facoltà di Farmacia delle Università Italiane)

 

 

   Ho accettato con piacere l'invito dell'amico, Prof. Salvatore Plescia, quando m’ha chiesto d'intervenire oggi, a questa importante manifestazione per illustrare un tema a me molto caro, che può essere definito, tra l’altro, come il primo tentativo di mettere a punto una legislazione, in chiave moderna, dello studio e dell'esercizio della medicina e della farmacia. Un momento quindi estremamente importante nell’evoluzione delle arti sanitarie, frutto di aspirazioni nuove ed originali, che si vedono nascere in pieno clima medioevale, ponendosi al centro di complesse problematiche politiche, sociali e religiose che, successivamente, avranno modo di crescere fino a divenire adulte, nel corso di qualche secolo, promuovendo l’avvento dell’Umanesimo e del Rinascimento.   
   E’ di tutto questo che mi ha invitato a parlare oggi il professore Plescia. Si tratta di
una materia assai vasta per suoi contenuti, complessa nei suoi significati, dai risvolti interpretativi a tutt’oggi variamente recepiti ed ancor più tenacemente discussi; ma che comunque, forse proprio per questo, contribuisce a creare un’accattivante atmosfera di curiosità ed una intensa sequenza di quadri immaginari nei quali risulta abbastanza agevole collocare personaggi e fatti, artifici e conseguenze, di configurazioni filosofiche, storiche, antropologiche e sociologiche d’immenso interesse. 
   Prima di entrare però nel vivo dell’argomento, mi sembra opportuno, anche per coniugare nel modo più conveniente la particolare ricchezza dei contenuti con le esigenze vincolanti del tempo disponibile, focalizzare alcuni momenti particolari nella trattazione dell’argomento, indirizzando l’attenzione su quelli particolarmente rappresentativi delle condizioni esistenti per lo studio e per l’esercizio delle arti sanitarie tra XII e XIII secolo nel mondo occidentale; e sui caratteri culturali ed evolutivi propri della corte Federiciana, quando fu sentito il bisogno di pensare e di promulgare una legislazione sulla materia. 
   Alla fine del 1100 l’esercizio della medicina e della farmacia costituiva ormai diffusamente una prerogativa riservata a praticoni ed improvvisatori privi di qualsiasi preparazione in materia, oppure rappresentava una fonte di guadagno per chierici disposti a tutto pur di acquisire favori e prebende. Per questo motivo la Chiesa non aveva esitato a proibire reiteratamente, nel corso di diversi Concili e numerosi Sinodi, la pratica della medicina a tutti gli appartenenti al mondo clericale. 
   
   Nello stesso periodo storico la confezione dei farmaci si basava sulle conoscenze acquisite dalla lettura degli antidotari: i più consultati erano due, l’Antidotarium magnum e l’Antidotarium parvum; in proposito, scrive il De Renzi: “niuno può immaginare quanto stanchi la lettura dei libri di questi tempi”. E continua Alberico Benedicenti, illustre Farmacologo e storico della Medicina.“Per dare un’idea al lettore di quale natura fossero le discussioni farmacologiche medioevali, prenderò al saggio canonico di Tourney qualcuna delle sue disquisizioni; per esempio quella del miele. Nicolò dice che bisogna aggiungere alle medicine del buon miele. Ma vi pare una cosa da pigliarsi a gabbo quella di conoscere un buon miele? Bisogna sapere sei o sette cose: il tempo in cui è stato raccolto, qual sia il suo colore, quale il sapore, poi la natura della sostanza e quella della sua origine, ecc.”. e per ogni punto segue una discussione senza fine. E poi perché si aggiunge il miele? “…per preservare il medicamento dalla putrefazione? O forse…allo scopo di renderlo più aperitivo?” e continua sulla funzione della sua “calidità” da sfruttare per espellere le molte “superfluità”; sulla sua viscosità per rendere i medicamenti più densi; e poi perché il miele e non lo zucchero? E quanto dell’uno o dell’altro? Discussioni infinite e mai in grado di pervenire a conclusione seguivano sempre tutte queste ed altre problematiche. 
  Scrive ancora il De Renzi, “Né esistevano normative di legge adeguate ad impedire tutto questo. Né le leggi Franche contengono importanti novità riguardo alla igiene pubblica ed alla polizia medica, se n’eccettui la legge LXIV del Capitolare di Carlo e di Ludovico imperatori: legge che riguarda alcune superstizioni, le quali applicandosi a tutti gli atti della vita, avevano anche relazione con la medicina”. E continua, “Tutte poi le disposizioni più importanti dell’editto di Rotari, che hanno relazione alla medicina ed ai medici si riducono alla prescrizione di mettere a pena del feritore, il compenso de’ medici chiamati a curare gli aldii ed i servi percossi e feriti; non che poche cose intorno agli avvelenatori, non che a’ leprosi ed a’ convulsionarii, chiamati demoniosi”. 
“Barbare erano da ultimo le leggi visigotiche relativamente all’esercizio della medicina, ed alla responsabilità medica, e mostrano che si erano interamente perdute le costumanze romane… La responsabilità delle quali esse gravavano il medico era inconciliabile con l’esercizio onesto dell’arte, e per necessità doveva cadere nelle mani d’ignobili speculatori, o di uomini corrotti e perduti. Con queste leggi come mai potevansi avere medici dotti ed autorevoli ?” 
   Stavano così le cose, quando nell’Italia meridionale prima, in Sicilia successivamente, si insediano e si consolidano prima la dinastia normanna, quindi quella sveva.    

In questo particolare momento storico, ancora tanto discusso e controverso, la città di Palermo si trova proiettata ad assumere ed esercitare il ruolo di capitale, non soltanto geografica, di una centralità culturale mediterranea che riconosce le proprie origini nel profondo disegno politico, messo a punto e sviluppato nel corso degli anni dai sovrani normanni, in particolar modo da Ruggero II e Guglielmo II. 
   Un progetto culturale sentito, vissuto ed attuato con continuità e chiarezza per manifesta volontà espressa da parte questi sovrani assoluti; ma pienamente condiviso, nei suoi riflessi operativi, anche da una corte di profondo spessore culturale. Quest’ultima, tuttavia, a differenza delle altre coeve, riesce ad interpretare in chiave moderna il ruolo di una società illuminata, che sente il dovere di comporre una sintesi, anche se complessa e difficile, delle diversità culturali, sociali e religiose in essa immanenti. Sintesi finalizzata alla concretizzazione di un grande progetto sincretistico, certamente assai lontano dalla concezione assolutistica di governo, propria 
del periodo storico in esame, riuscendo a non trascurare nemmeno le molto distanti fisionomie sociali ed antropologiche presenti nel territorio ed operanti nell’Isola.  In questo modo vengono ad essere esaltati nuovi principi di convivenza, aperti all'accettazione di culture e religioni diverse, in contrapposizione quindi con gli schematismi rigidi e le consuetudini imperanti, consistenti in una pedìssequa osservanza delle regole e dei dettami emergenti dalle ineludibili determinazioni espresse dalla Curia di Roma nel corso dei Concili e dei Sinodi e di volta in volta ribadite nelle encicliche papali. Nel corso dell'elaborazione di questo progetto, tali monarchie feudali, pur se consapevoli dell'importanza del riconoscimento della propria legittimità da parte della Chiesa, fin dalla loro instaurazione non mostrano alcuna esitazione nel contravvenire, quando considerato necessario, le determinazioni del Papato.    Si tratta della comparsa, per la prima volta, di un atteggiamento “laico”, di un modo di porsi nuovo del potere temporale rispetto al potere spirituale, finalizzato a consentire la realizzazione di nuove, originali esperienze di governo, aperte altresì all'accoglimento di istanze diverse, provenienti dalle differenti etnie presenti in Sicilia: gli abitanti dell'Isola hanno già da secoli accettato e realizzato un ottimo rapporto di convivenza con Bizantini, Arabi, Ebrei, e con le minoranze etniche provenienti dalle aree geografiche d’influsso medio-orientale ed egiziano. Con l'avvento dei Normanni si verifica un ulteriore innesto di nuovi elementi antropologici e culturali, provenienti dal nord della Penisola, dal nord Europa e dalla Francia.    Nel 1177, Giovanna d’Inghilterra, accompagnata da una corte particolarmente elitaria e numerosa, raggiunge Palermo per sposare Guglielmo II. La madre della giovane regina, Eleonora d’Aquitania, due volte sposa e due volte regina, prima di Francia e poi d'Inghilterra, rappresenta in maniera emblematica il nuovo modo di pensare e le nuove aspirazioni culturali che attraversano la società più avanzata dell’Europa.    Con le sue scelte e con il suo operato, ha già influenzato profondamente tutta la politica europea del tempo; a Lei si deve inoltre l’introduzione a corte di una nuova cultura laica. Madrina e mecenate della letteratura cortese, era venuta in contatto anche con la cultura orientale e con il mondo islamico in occasione della prima crociata. Al suo ritorno in patria, era riuscita a creare nuovi spazi al mondo femminile, piegando la rude epopea della cavalleria alla cortesia ed alla grazia, non esitando a schierarsi apertamente, anche lei, contro la politica egemone di Roma.   Insieme con la figlia Maria di Champagne e con la cognata Maria di Francia aveva sentito il bisogno di "ridefinire l'amore come totalità dell'essere, liberamente accettato dalla donna e fattore di superamento morale, psicologico, spirituale". Questo pensiero aveva portato alla nascita delle corti d'amore, primo simbolo di libertà e di indipendenza della donna. In esse erano presenti elementi ispiratori assai lontani dal mondo cristiano, tendenti all'idealizzazione dell'eterno femminino, alcuni dei quali erano ravvisabili negli elementi strutturali degli antichi riti misterici. 

  Sono questi i segni premonitori della nascita di una nuova società, mirante al conseguimento di nuovi spazi culturali aperti, liberi dai vincoli del monolitismo cattolico proprio dei secoli precedenti. Elementi anticipatori anche di nuove esigenze intellettuali, proiettate verso la creazione di progetti politici sociali originali, nell'ambito dei quali la figura dell'uomo sente il bisogno di affermare la propria centralità.    Questo progetto politico e culturale nato con Ruggero II e cresciuto con Guglielmo II, trova il modo di concretizzarsi successivamente e nella sua maggiore compiutezza con Federico II di Svevia.    Se la corte dei sovrani normanni aveva rappresentato uno dei punti di riferimento più importanti per gli ambienti culturali più avanzati di Francia e di Spagna, Con Federico II essa assume un ruolo trainante; e si pone in antagonismo anche con le più rinomate università di Spagna. In questa corte si fa letteratura, si scrivono, si leggono e si criticano le poesie che stanno alle origini del dolce stil novo, nasce il sonetto.    Gli spazi culturali sono indefinibili: dalla matematica alle scienze esoteriche, dalla magia all’alchimia, dalla lettura e dal commento, alla traduzione dei classici aristotelici. Una fucina di studio e di lavoro, guidata dallo stesso sovrano, con la collaborazione delle personalità più eminenti dell’epoca, nei vari campi. L’Alchimia è affidata a Frate Elia da Cortona, a Riccardo Anglico, a Michele Scoto, ad Alberto Magno; la filosofia e la matematica a Jacob Anatoli e Mosé Ibn Tibbon, entrambi ebrei di origine provenzale, ed altrettanto nota è la consuetudine del sovrano con il matematico pisano Leonardo Fibonacci. La scuola poetica trae origine dalle composizioni occitaniche, segue con originalità la produzione dei trovatori e dei minnesanger, poi, continua a crescere in un processo di arricchimento originale, che alla fine riesce a coniugare armoniosamente forme e musicalità di elevato spessore culturale ed indiscussa originalità. Anche questo rappresenta il risultato di una ricerca sempre più profonda e di una critica sempre più raffinata. Dei tanti personaggi qui ricordati e degli innumerevoli altri che è impossibile ricordare in questa sede, anche per il tempo a disposizione, si conosce a sufficienza lo spessore scientifico e l’importanza del progetto culturale affrontato e portato a termine con successo. Merito questo riconosciuto anche a distanza di pochi decenni dalla loro scomparsa, dato che Dante Alighieri vi fa riferimento nella Divina Commedia. 

 

Quell’altro, che ne’ fianchi è così poco,  

Michele Scotto fu, che veramente

Delle magiche frode seppe il gioco.

 

   Alla corte di Federico II, ricca delle esperienze cosmopolite dei suoi avi normanni, il governo della cosa pubblica dimostra un grande interesse per la genialità dell’uomo, alla quale confida la soluzione di non pochi problemi: inizia così pian piano, gradatamente, quella rivoluzione culturale che, nel volgere di qualche secolo, proporrà la centralità dell’uomo nella società, nelle arti, nella scienza. 
  Quest'uomo "Massimo tra gli scienziati di Federico...trascorse gran parte della sua vita attiva a Toledo e si presentò Palermo forte dell'esperienza di traduttore e cultore di arti magiche. Con lui arriva nel regnum la scienza arabizzata della Castiglia...”.    
   Questo brano di Abulafia esprime certamente lo stato delle cose in merito alle influenze che caratterizzarono l'ulteriore sviluppo culturale nella corte sveva, successivamente alla fine della monarchia normanna. I fatti dimostrano proprio questo: che da un certo momento in poi, e questo tempo può con sufficiente verosimiglianza essere posto tra il 1210 ed il 1220, gli interessi del giovane Federico cominciano emergere prepotentemente, ad affermarsi ed a condizionare la politica culturale del regno. 
   La sua complessa spiritualità; le certezze sul ruolo della monarchia, in parte trasmessegli dalla storia attraverso le vicende dei suoi avi normanni, in parte maturate nel corso della sua formazione umana e culturale; la curiosità diretta alla conoscenza dei fenomeni naturali, fanno nascere in lui l'esigenza di trovare valide motivazioni, capaci di giustificare i suoi diversi atteggiamenti operativi culturali, sociali, politici e religiosi, sicuramente innovativi, nei confronti dei quali non era difficile immaginare quale sarebbe stata la posizione assunta dalla Chiesa ufficiale. 
   Così, la propensione per i nuovi movimenti letterari lo porta a creare la scuola poetica siciliana; continuando l'opera del padre, Enrico VI, rinomato cantore dell'amor cortese. A Palermo vengono inventate nuove ed originali forme poetiche. Tra i vari autori, un ruolo di primo piano svolgono lo stesso sovrano e membri della sua famiglia: essi cantano l'amore per la donna. E Rosa, la Rosa di Sorìa, a volte si presenta al lettore, in modo assai più convincente, nel suo significato allegorico di scienza, piuttosto che nelle ricche vesti di bellissima e nobile dama. 
   Federico sente il bisogno di ritagliarsi uno spazio autonomo per le sue molteplici attività tanto avanzate e così poco conformi al mondo religioso del suo tempo: egli sa che non può porsi fuori dal consenso della Curia romana; e tuttavia non ha alcuna intenzione di rinunziare ai suoi progetti. Per questo gli servono motivazioni valide, e lui le trova aprendo le porte della sua corte a personaggi famosi, nei confronti dei quali difficilmente il papato potrà muovere critiche. 
   E' così che illustri prelati come Giacomo, arcivescovo di Capua e Berardo di Castacca, legato pontificio ed arcivescovo di Palermo, famosi esponenti del movimento monastico come il ricordato frate Elia da Cortona, già ministro generale dell'Ordine francescano; Ermanno di Salza, gran maestro dell'ordine Teutonico; vengono integrati con incarichi di grande responsabilità nella sua corte, al fianco di Michele Scoto. 
   Questi uomini condividono le idee del sovrano e con lui collaborano nella realizzazione dei suoi programmi politici esaltando la concezione laica della monarchia, come viene solennemente affermato proprio nelle "Constitutiones", alla stesura delle quali dà un contributo determinante proprio l'arcivescovo Giacomo. Mentre nelle architetture della porta di Capua si trasferisce il simbolismo inequivocabile del concetto di giustizia e di autorità monarchica elaborato dal sovrano svevo. 
   In proposito Abulafia scrive: "Come i mosaici della Martorana avevano tolto ogni dubbio in merito alla derivazione dell'autorità regia da Dio, ...così la porta federiciana offriva della regalità un'interpretazione che si accordava al diritto romano...Anche Ruggero II era stato la lex animata...operante grazie allo strumento della iustitia".    Il legato pontificio ed arcivescovo di Palermo si troverà sempre vicino al sovrano e lo appoggerà e difenderà nei suoi contrasti con la Curia vaticana. 
  Lo stesso parteciperà con gli altri alla elaborazione degli articoli di legge delle Constitutiones, nelle quali ampio spazio troverà anche la legislazione sanitaria.    Nei capitoli XLIV, XLV, XLVI e seguenti viene stabilito che nessuno può esercitare le attività sanitarie se prima non si sia presentato ai funzionari ed ai giudici della monarchia, pena il carcere e la confisca dei beni. 
   Tutto ciò, affinché sia evitato che cittadini possano soccombere per l’imperizia dei medici. E’ fondamentale cogliere il senso di queste affermazioni, ribadito dal passo successivo,  

“Utilitati speciali perspicimus, cum communi saluti fidelium providemus”. 

Il sovrano e lo stato hanno così stabilito che a loro spetta la custodia della salute dei cittadini. 
   I medici dovranno compiere gli studi nella Scuola di Salerno, dove dovranno conseguire le certificazioni necessarie per sostenere quello che oggi potrebbe essere chiamato esame di stato. Soltanto dopo il superamento di questa prova, sarebbe stato loro possibile esercitare l’arte. 
  Viene inoltre stabilito il curriculum studiorum da seguire, e viene sancito l’obbligo di una preparazione propedeutica della durata di almeno un triennio nell’apprendimento della logica. Il corso di studi dovrà durare almeno 5 anni, e vi si dovrà aggiungere almeno un anno di tirocinio pratico, da effettuare presso professionisti anziani particolarmente esperti. 
   Coloro i quali vorranno esercitare chirurgia, dovranno studiare anatomia dal corpo umano; in assenza di questa esperienza non potranno eseguire atti chirurgici. 
   Nascono così alcune figure che da quel momento in poi assumeranno una posizione cardine nella formazione delle figure sanitarie: quella del "Magister", il professore che ha il compito di insegnare; quella del "doctor", che ha il compito di esercitare, quella del "Confectionarus", cha ha il compito di preparare i farmaci. 
   Il medico non dovrà mai e senza alcun pretesto, contrarre qualsiasi forma di società col farmacista, “confectionarius”; e sarà severamente punito in caso dimostrato  di “comparaggio”. Il “confectionarius” dovrà preparare le confezioni in presenza del medico, secondo le formule stabilite, senza perpetrare frode. Il medico sarà garante di tutto questo. 
   La vendita di qualsiasi veleno o di erba o di confezione in grado di liberare un veleno, era severamente proibita:  

“Non contrahat societatem cum confectionaris nec recipiat aliquem sub cura sua ad expensas pro certa pretii quantitate, nec ipse etiam habebit propriam stationem”

 

“Confectionarii vero facient confectionem expensis suis cum testimonio medicorum iuxta formam constitutionis Nostrae, nec admitettur ad hoc , ut teneat confectiones,
nisi praestito iuramento; omnes confectiones suas secundum praedictam formam facient sine fraude.” 
 

“Quicumque toxicum aut malum venenum quod ad confectionem utile vel necessarium non sit, habuerit vel venditur suspendatur”

 

   Anche l’erba del tasso era proibita per i danni che potevano derivare dal suo uso improprio.  

“taxum vel herba huiusmodi, de quibus pisces mortificantur aut moriuntur, a piscatoribus in aquis proiici vetamus”  

   Viene anche stabilito il costo delle medicine: le sostanze che non si conservavano oltre un anno in farmacia, si dovevano pagare 3 tarì per oncia; mentre quelle che si conservavano più a lungo potevano essere vendute a 6 tarì.  

“Lucrabitur autem stationarius de confectionibus suis secundum istum modum.
De confectionibus et simplicibus medicinis, quae non consueverunt teneri in apothecis ultra annum a tempore emptionis,
pro qualibet uncia poterit et licebit tres tarenos lucrari.” 
 

“De aliis vero, quae ex natura medicaminum vel ex alia causa ultra annum in apotheca tenentur, pro qualibet unci licebit lucrari ex tarenos.”  

“Nec stationes huiusmodi erunt ubique, sed in certis civitatibus per regnum, ut inferius describitur.”  

 

   Chiunque voglia aprire una farmacia deve rispettare le disposizioni emanate in proposito dal sovrano. Inoltre, le stesse farmacie debbono essere sottoposte a controlli periodici. 
   Scrive ancora il Benedicenti “Con queste regole di Federico la farmacia si rese assolutamente indipendente ed acquistò l’importanza di una istituzione di stato. Solo in determinati luoghi potevano essere aperte le farmacie e, di fronte ai grossisti che vendevano le droghe meno attive in quantità limitate, ben stabilite dalle leggi, v’erano i “confectionarii” che conservavano le droghe velenose e preparavano i farmaci che il medico aveva prescritto a voce, essendo a quei tempi la carta da scrivere assai cara e rara. Il medico prendeva egli stesso i medicinali preparati dal farmacista e li portava in un bicchiere agli ammalati”. 
   Da quanto fino a questo punto esposto risalta chiaramente il disegno del sovrano svevo nel conseguimento del prestigioso obiettivo di riuscire a regolamentare l’esercizio delle arti sanitarie, dapprima nel Regno di Sicilia, successivamente in tutto l’impero.

 

 

 

 ESPRESSIONI LEGISLATIVE E RISVOLTI SOCIALI NELLA
"STORIA DELLA MEDICINA IN SICILIA"
TRA IL XIII ED IL XVI SECOLO

Giuseppe Di Gesù
giuseppedigesu@gmail.com

 

 

 

   Qualsiasi valutazione dello stadio evolutivo d’una società non può prescindere dall’ analisi di almeno alcune delle sue caratteristiche fondamentali: tra queste, assumono un ruolo prioritario le norme giuridiche destinate alla regolamentazione dei rapporti esistenti tra l’amministrazione dello stato, le professioni ed i cittadini, nei multiformi ambiti di pertinenza, senza trascurare ovviamente le primarie esigenze sia sociali che spirituali del contesto umano che costituisce la stessa società, all’interno della quale assumono un ruolo prevalente le confessioni religiose predominanti. 
   Risulta inoltre ovvia, allo stesso fine, una corretta interpretazione delle espressioni letterarie con le quali i codici legislativi vengono compilati: non tanto per procedere ad una “ermeneutica letteraria” che, in questo campo, non avrebbe alcuna ragione di essere, quanto per comprendere il reale coinvolgimento, dal punto di vista culturale e sociale, delle molteplici componenti preposte all’enunciazione degli stessi articoli di regolamentazione in questione. 
   Infatti, la formulazione di tali espressioni non può prescindere dalla conoscenza dei precedenti dettami legislativi ed al contempo risulta consona non soltanto alla cultura giuridica coeva, ma anche a quella letteraria ed, in senso lato, sociale, ormai presente, se non radicata, nei soggetti incaricati della compilazione delle norme giurisdizionali. In più, ciò risulta particolarmente significativo, quando la stesura della legislazione è affidata ad un collettivo di personalità particolarmente competenti e viene licenziata soltanto dopo essere stata minuziosamente esaminata, corretta e condivisa, in prima persona, dal legislatore. 
   Queste considerazioni possono essere considerate corrette e sufficientemente valide riguardo alle legislazioni emanate nel Regno di Sicilia in un ben determinato periodo storico di transizione, a cavallo dell’alto e basso medioevo, tra il 1.140 ed il 1.230. 
   Durante questi novant’anni, solo due dinastie governano il Regno di Sicilia, quella Normanna e quella Sveva, strettamente legate dai vincoli familiari venutisi a creare dopo il matrimonio tra Costanza di Altavilla, figlia postuma di Ruggero II, ed Enrico VI di Svevia, figlio di Federico Barbarossa, entrambi genitori di Federico II. 
   
   Già durante il regno di Ruggero II, la corte reale di Palermo, con l'Assise di Ariano Irpino, aveva dimostrato, nel 1140, di sentire la necessità di una riforma dell’assetto legislativo del Regno; a meno di un secolo di distanza, nel 1229, Federico II ritiene necessario un aggiornamento di tale legislazione e, a tal fine, convoca l' Assise di Melfi, nella quale i più eminenti esponenti della Magistratura del Regno e della Corte reale, da lui stesso prescelti e nominati, provenienti sia da ambienti laici che clericali, sono chiamati a redigere le nuove Costituzioni del Regno. I lavori preparatori hanno inizio già nel 1129; un anno dopo, alla fine di questi, lo stesso sovrano si reca a Melfi e partecipa, in prima persona, alla revisione definitiva di tutti gli elaborati ed alla loro approvazione. 
   Le costituzioni di Melfi contengono nel loro testo anche le normative presenti nella legislazione di Ruggero II e, riguardo a quelle aggiornate e/o modificate, riportano la prima redazione, facendo riferimento a Re Ruggero; mentre la nuova formulazione è posta immediatamente a seguire, con l’intestazione a Re Federico. 
   Non poche osservazioni critiche potrebbero essere formulate al fine di sottolineare le peculiarità e le innovazioni che per la prima volta vedono la luce in un complesso organico di leggi compilato in pieno periodo feudale. Al momento appare opportuno sottolineare quelli che possono essere considerati gli stimoli primari che hanno mosso Federico II all’elaborazione delle “Constitutiones…”: innanzi tutto, la ferma volontà di affermare il potere reale nei confronti della nobiltà; in seconda istanza, l’intenzione di creare un amalgama più efficace tra le consuetudini e le istanze provenienti dalle diverse etnie presenti nel regno; infine, l’esigenza di migliorare sia l’organizzazione amministrativa che quella burocratica di corte, affiancando alla componente clericale delle magistrature statali una componente laica particolarmente esperta, anche se di recente formazione. Tutto ciò, non tanto alla ricerca di ulteriori e più ampi consensi che, per quel periodo storico, non erano affatto necessari, tanto meno richiesti, quanto per creare un clima di concordia diffusa per l’evidente assenza di privilegi destinati ad una delle componenti etniche piuttosto che ad altre. 
   Queste motivazioni non gli impediscono tuttavia di porre particolare attenzione nei confronti di ulteriori gravi problematiche sociali che in quel momento affliggono il Regno. 
   A tal fine, promuove: il riconoscimento e la tutela di alcuni diritti familiari, come la possibilità, per le vedove, di ereditare i beni di famiglia; il diritto per le giovani donne ad una maggiore tutela per impedirne l’avvio alla prostituzione, stabilendo le pene da comminare alle madri e non a loro; il diritto dei cittadini ad essere protetti dagli abusi, dalle angherie e dalle frodi di imbroglioni e ciarlatani, promuovendo la riforma dello studio e dell’esercizio della medicina.    Le leggi delle “Constitutiones…” saranno applicate in tutto il territorio del Regno e la Magistratura sarà considerata responsabile della piena applicazione delle stesse nei tempi e con le modalità opportune. Qualsiasi deroga ingiustificata alle ordinanze reali sarà severamente punita. 
   Per quanto concerne la legislazione sanitaria che qui particolarmente ci interessa, va precisato che in essa sono contenute norme assolutamente innovative, determinanti la riforma radicale della formazione dei medici e dell’esercizio della professione medica, cui seguiranno notevoli trasformazioni dei costumi e delle abitudini in tutta la società isolana del tempo, con la presa di coscienza e la consapevolezza del proprio diritto ad usufruire di un’assistenza sanitaria efficace ed egualitaria. 
   La promulgazione delle “Constitutiones…” avviene nel mese di agosto dell’anno 1231, l’entrata in vigore della legislazione è prevista per il 1° settembre successivo, giorno che coincide con l’avvento del nuovo anno, secondo il calendario greco allora in vigore. Durante questo mese di “vacatio Legis”, agli amanuensi di corte viene dato il compito di preparare le copie necessarie a raggiungere tutte le provincie del Regno. 
   Anche se le “Costituzioni di Melfi …” furono compilate come leggi valide solo nel Regno di Sicilia, dalla formulazione dei numerosi articoli traspare palese l’intenzione di coinvolgere lo stesso sovrano anche nelle sua veste di imperatore: in questo modo risulta unitaria l’espressione e la condivisione della sua volontà e del suo giudizio sui numerosi temi trattati, coinvolgendo tacitamente, con la sua autorità, anche altri paesi al di là dei confini  del Regno. 
   Alla regolamentazione dello studio e dell’esercizio della medicina sono dedicati gli articoli compresi nei titoli 44, 45, 46 delle “Contitutiones …” di Federico II. 
   E’ opportuno qui ricordare che nel XIII secolo la medicina era esercitata ancora, per la maggior parte, da personaggi privi di qualsiasi preparazione specifica: molti di essi erano chierici, che fondavano la loro autorità sulla capacità di saper leggere i classici dell’antichità; molti altri appartenevano a famiglie che, da molto tempo ed a volte per generazioni, s’erano dedicati al trattamento di alcune condizioni come, l’assistenza al parto, il taglio della pietra, la cura dell’ernia inguinale, conseguendo particolare fama e rinomanza. 
   Contro i primi, già la Chiesa si era pronunziata numerose volte nel corso di svariati Sinodi e Concili, ponendo il veto per queste attività; riguardo agli altri, è chiaramente comprensibile il disagio che si veniva a determinare in presenza di improvvisazioni o quando le cure erano affidate a giovanetti che non avevano ancora compiuto 15 anni, ma che tuttavia erano abilitati ad esercitare nella qualità di legali rappresentanti di queste famiglie. 
   In entrambi i casi si trattava spesso di ciarlatani e improvvisatori spinti dalla ricerca di facili guadagni e casuali consensi sui quali costruire falsa fama e grande notorietà. 
   Per comprendere il disegno del legislatore è proficuo: analizzare prima, in dettaglio, il contenuto delle svariate norme; successivamente, fermarsi sulle espressioni adottate per la compilazione delle stesse. 
   Già nel 1140, Ruggero II aveva vietato l’esercizio della medicina a tutti i soggetti non autorizzati, così come recita l’articolo di legge riportato nelle “Constitutiones…”, e che costituisce il Titolo XLIV, qui di seguito nella tab. 1.

Tab. 1

 

TIT. XLIV

DE MEDICIS ET MEDICINIS 

REX ROGERIUS

Quisquis amodo mederi voluerit, officialibus Nostris et iudicibus se praesentet eorum iudicio 
discutiendum; quod si sua temeritate
praesumpterit, carceri costringatur, bonis suis omnibus publicatis. 
Hoc enim prospectum est, ne in Regno Nostro subiecti 
periclitentur imperitia medicorum. 

 

 

   La nuova norma di Federico, che lo sostituisce, risulta ben più articolata e contiene alcune di quelle espressioni letterarie che in seguito saranno oggetto di più accurata analisi. (tab. 2). 
   Innanzi tutto, già nell’intestazione dell’articolo viene specificato il titolo di studio che l’aspirante medico è tenuto a presentare per essere autorizzato all’esercizio della professione. Quindi viene introdotta la nozione di “bene comune” e di “salvaguardia del benessere della popolazione, alla quale il sovrano si rivolge sempre con il termine “sudditi”, così come nella precedente legislazione, ma vi aggiunge anche l’attributo di “fedeli”, evidenziando fin d’ora il tipo di rapporto privilegiato e di reciprocità che egli ha intenzione di istituire e di privilegiare con tutti gli abitanti del regno, come a sottolineare l’esistenza di una complicità e di un’implicita empatia tra le due parti.

Tab. 2

 

TIT. XLV

UT NULLUS AUDEAT PRACTICARE NISI IN CONVENTU PUBLICO MAGISTRORUM SALERNI 
SIT COMPROBATUS 
IMPERATOR FEDERICUS

 

 

Utilitate speciali prospicimus, cum communi 
saluti fidelium providemus. Attendentes igitur grave 
dispendium et irrecuperabile damnum, quod posset contingere 
ex imperitia medicorum, in posterum nullum medici 
titulus praetendentem audere practicari alias vel mederi,
 nisi Salerni primitus in publico conventu magistrorum iudicio 
comprobatus cum testimonialibus litteris de fide et 
sufficientiatam magistrorum quam ordinatorum Nostrorum 
ad praesentiam Nostram, vel Nobis a regno absentibus 
ad illius presentiam, qui vice nostra in Regno remanserit, 
ordinatus accedens a Nobis vel ab eo medendi licenzia consequatur; 
poena publicationis bonorum et annalis carceri imminente his, 
qui contra hoc Nostrae serenitatis 
edictum ausi fuerint in posterum practicari.

 

 

    Segue quindi l’evidenziazione dei fattori critici esistenti che l’inducono a formulare la nuova legislazione; questi sono rappresentati da: il “grave dispendio di mezzi” ed il “danno irrimediabile procurato dall’imperizia dei medici”. Proprio per ovviare a tali gravi disfunzioni, correlate con queste criticità, è indispensabile che tutti i candidati all’esercizio della medicina non solo abbiano conseguito il titolo di studio rilasciato dalla Scuola Medica Salernitana, ma anche che siano stati abilitati all’esercizio della loro professione dopo un ulteriore esame da parte dei funzionari della Corte preposti a questo compito. La trasgressione a tali norme sarà punita con la confisca dei beni ed 1 anno di carcere. 
   A questi due articoli segue il Titolo XLVI, che è molto più esteso e contiene norme che riguardano lo studio e l’esercizio della medicina, l’obbligo di fornire consulenze gratuite ai malati poveri, la presenza nel territorio delle farmacie, la gestione di esse, la preparazione dei farmaci e le modalità di conservazione dei principi attivi, l’entità degli onorari dei medici e dei farmacisti, l’obbligo di studio dell’anatomia umana sul cadavere, modalità e tempi da dedicare alla visita dei malati, in base anche alla loro residenza, dentro o fuori le mura. 
   In particolare, premesso che non è possibile seguire con profitto il corso di studi in medicina se non si conosce la logica, nessuno potrà essere ammesso agli studi medici se non ha studiato logica per almeno tre anni. 
   Già nel XII secolo, a fianco delle tradizionali scuole parrocchiali, nascono le prime scuole laiche comunali. Di fatto, la gran parte dell’insegnamento pubblico e privato è a carattere clericale; ai frati Benedettini si aggiungono ben presto i Domenicani e più tardi i Francescani. Gli stessi studi superiori sono sotto controllo diretto della Chiesa e del Sovrano: per la fondazione di un Ateneo sono previste due approvazioni: quella del Re è la prima e deve contenere le motivazioni della sua istituzione, le materie di insegnamento, la sua giurisdizione, la provenienza delle risorse economiche per il suo funzionamento; a questa segue il consenso papale, mediante una comunicazione della Cancelleria vaticana, Bolla pontificia, in assenza della quale non è possibile attivare gli insegnamenti. Nel decreto della Curia deve essere fatto uno specifico riferimento ai canoni conciliari ed alla giurisdizione diocesana di riferimento dell’Ateneo. Inoltre, tutto il personale, sia di area docente, che amministrativa o inserviente, è obbligato a seguire comportamenti consoni ai dettami della Chiesa. I contenuti stessi delle varie discipline di insegnamento non possono trasgredire i precetti della dottrina cristiana. 
   In questo periodo storico, l’unico insegnamento laico si svolge nella Scuola Medica Salernitana; anche se già nel 1224, Federico II aveva istituito a Napoli un’Università destinata alla formazione di una nuova classe dirigente, preparata, in grado di fornire una burocrazia laica da impiegare nell’amministrazione dello stato. 
   La Scuola medica di Salerno viene scelta dall’Autore delle “Constitutiones…” per la formazione della classe medica. 
   Per accedere a questa Scuola però è previsto che i candidati abbiano concluso l’iter di studi secondari compresi nel “trivio” e nel “quadrivio”: che abbiano cioè studiato la grammatica, la retorica e la dialettica prima e successivamente: l’aritmetica, la geometria, l’astronomia ed astrologia, la musica. Proprio a queste ultime è affidato, in particolare all’aritmetica, l’insegnamento della logica. (tab. 3a) 
   Per completare questi studi i giovani debbono aver raggiunto un’età variabile tra i 17 ed i 18 anni, conseguendo quindi quella maturità necessaria e compatibile con le difficoltà, la serietà e l’impegno che richiedono i corsi d’insegnamento in medicina. La durata della frequenza universitaria dovrà essere di almeno 5 anni, durante i quali si dovranno studiare sia la medicina che la chirurgia. Una volta completato il quinto anno, i medici fisici dovranno seguire per un ulteriore anno un maestro di clinica per apprendere l’esercizio della pratica clinica; i chirurghi dovranno seguire un maestro di chirurgia, dopo aver frequentato le lezioni di anatomia ed operato le dissezioni dai cadaveri, per apprendere le indispensabili nozioni, in assenza delle quali per loro non sarebbe stato possibile eseguire le incisioni e curare le ferite.    Il medico, abilitato all’esercizio della professione, dovrà osservare sempre le leggi del Regno: ogni volta che gli sarà richiesto, dovrà fornire gratuitamente la consulenza ai poveri, sarà tenuto a denunziare i farmacisti fraudolenti, dovrà visitare gli ammalati almeno due volte al giorno e, se richiesto, anche la notte. Il suo onorario in città non potrà superare ½ tarì d’oro; mentre, per le prestazioni fuori le mura, non potrà essere maggiore di 3 o di 4 tarì, a seconda della distanza e per il rimborso delle spese. 
   Le prestazioni sanitarie dovranno essere analoghe per tutti i malati: sia per quelli in grado di pagarle che per i poveri, impossibilitati di farvi fronte perché privi di mezzi finanziari.

 
Tab.3a

TIT. XLVI
DE MEDICIS
IDEM  

Quia numquam sciri potest scientia medicinae nisi 
de logica aliquid praesciatur, statuimus, quod nullus studeat in medicinali 
scientia, nisi prius studeat ad minus triennio in scientia logicali. 
Post triennium, si voluerit, ad studium medicinae procedat, in qua per 
quinquennium studeat, ita quod chirurgiam, quae est pars medicinae,
infra praedictum tempus addiscat; post quod, et non ante, concedatur sibi
licentia practicandi, examinatione iuxta curiae formam praehabita et 
nihilominus recepto pro eo de praedicto tempore studii 
testimonio magistrali. 
Iste medicus iurabit servare formam curiae hactenus observatam, eo 
adiecto, quod, si pervenerit ad notitiam suam, quod aliquis confectionarius 
minus bene conficiat, curiae denuntiabit, et quod 
pauperibus consilium gratis dabit. 
Iste medicus visitabit aegrotos suos ad minus bis in die et ad requisitionem 
infirmi semel in nocte, a quo non recipiet per diem, si pro eo non 
egrediatur civitatem vel castrum, ultra dimidium tarenum auri, Ab infirmo 
autem, quem extra civitatem visitat, non recipiat per diem ultra tres tarenos 
cum expensis infirmi vel ultra quattuor tarenos cum expensis suis.

 

(I parte) 

 

 
 

   Ai medici è fatto assoluto divieto di impiantare farmacie e di entrare in società con i farmacisti, la confezione dei farmaci dovrà essere fatta sotto il loro controllo e sotto la loro responsabilità (tab 3b). 
   I farmacisti, per parte loro, saranno tenuti a richiedere onorari proporzionati al tipo di sostanze usate, alla loro durata ed alla specie di composizione fatta. In ogni caso, il costo massimo di qualsiasi confezione di farmaco non potrà superare la somma di tre tarì.


Tab. 3b

 

TIT. XLVI 
DE MEDICIS 
IDEM  

 

Non contrahat societatem cum confectionaris nec recipiat aliquem sub 
cura sua ad expensas pro certa pretii quantitate, nec ipse etiam habebit 
propriam stationem. Confectionarii vero facient confectionem expensis 
suis cum testimonio medicorum iuxta formam constitutionis Nostrae,
nec admittentur ad hoc, ut teneat confectiones, nisi praestito iuramento; omnes 
confectiones suas secundum praedictam formam facient sine fraude. 
Lucrabitur autem stationarius de confectionibus suis secundum istum modum. 
De confectionibus et simplicibus medicinis, quae non consueverunt teneri 
in apothecis ultra annum a tempore emptionis, pro qualibet uncia poterit 
et licebit tres onnos lucrari. De aliis vero, ex natura medicaminum
vel ex alia causa ultra annum in apotheca tenetur, pro qualibet uncia
licebit lucrari ex tarenos. 

 

 

    Le sostanze usate per la confezione delle medicine dovranno essere conservate nei contenitori adeguati e dovranno riportare la data di approvvigionamento; per quel che riguarda le composizioni preparate di volta in volta, anch’esse dovranno riportare la data della loro preparazione sul coperchio del contenitore; le foglie secche, gli estratti vegetali ed i minerali dovranno essere conservati in sacchi sigillati anch’essi con la data dell’approvvigionamento. Le farmacie saranno sottoposte a controlli da parte di personale addetto e saranno multate se in esse verranno trovate confezioni scadute. Alcuni farmaci e loro componenti potranno essere conservati per la durata di non più di 5 anni. 
   Le stesse rivendite di farmaci non potranno essere disposte casualmente nei centri abitati, è infatti prevista una normativa per stabilirne il numero e la distribuzione nel territorio urbano, in modo da consentire alla popolazione un facile accesso e agevole approvvigionamento delle medicine, ciò per privilegiare l’interesse comune (tab. 3c). 
   La legislazione di Federico II sarà pienamente applicata in tutto il Regno non solo durante il periodo della sua monarchia, ma anche successivamente, per volontà dei sovrani che gli succederanno, anche se appartenenti a dinastie diverse. 
   L’obiettivo d’una efficace regolamentazione dello studio e dell’esercizio dell’arte sanitaria in Sicilia viene condiviso anche da Re Martino d’Aragona che, nel 1397, su sollecitazione del Senato Palermitano, decreta l’istituzione del Magistrato di Sanità pubblica che prende il nome di “Protomedicato del Regno di Sicilia e delle Isole adiacenti”. per la prima volta, a tale incarico è destinato Blasco Scammacca, medico personale dello stesso Sovrano, che ha già ricevuto numerosi riconoscimenti ed ha raggiunto grande fama e notorietà,. Egli proviene da famiglia di origini aragonesi, un ramo della quale si era trasferito da tempo nell’Isola. 


Tab3c

 

TIT. XLVI 
DE MEDICIS 
IDEM 

Nec stationes huiusmodi erant ubique, sed in certis civitatibus per 
Regnum, ut inferius describitur. Nec tamen post completum 
quinquennium practicabit, nisi per integrum annum cum consilio 
experti medici practicetur. Magistri vero infra istud quinquennium libros 
authenticos tam Hippocratis quam Galeni in scholis doceant tam in 
theoria quam in practica medicinae. 
Salubri etiam constitutione sancimus, ut nullus chirurgicus ad 
practicam admittatur, nisi testimoniales litteras offerat magistrorum 
in medicinali facultate legentium, quod per annum saltem in ea parte 
medicinae studuerit, quae chirurgiae instruit facultatem, 
praesertim anatomiam humanorum corporum in scholis didicerit et 
sit in ea parte medicinae perfectus, sine qua nec incisiones salubri 
fieri poterunt nec factae curari.  

 



 Nel 1407, il suo successore, Ruggero da Cama, recepisce la legislazione di Federico II nella sua totalità e, con l’intento di specificare meglio alcune prescrizioni sui farmaci, compila e pubblica i “Capitula…” che portano il suo nome. 
   Nel 1429, Re Alfonso d’Aragona dà mandato di mettere per iscritto e pubblicare le normative emanate dall’ufficio del Protomedico in un complesso organico. 
   Il Vicerè di Sicilia Niccolò Speciale ed i suoi due associati, Guglielmo Moncada e Giovanni Ventimiglia passano queste disposizioni ad Antonio de Alexandro che, in quel periodo, ricopre il Magistrato di Protomedico. 
   E’ così che prende corpo la prima legislazione sanitaria del Regno di Sicilia, con le ‘Constitutiones, Capitula, Iurisdictiones, ac Pandectae, Regii Protomedicatus Officii’, un corposo, complesso normativo destinato a regolamentare la formazione sanitaria e l’esercizio della medicina in tutti i territori del Regno. 
   Queste “Constitutiones…” saranno ancora riviste ed aggiornate in tempi successivi da altri due famosi Protomedici: Gianfilippo Ingrassia, nel 1563 e Don Paolo Pizzuto, barone della Carruba e di Torre Rotonda, nel 1653. 
   Gianfilippo Ingrassia recepisce tutte le prescrizioni precedenti, stabilisce le aree di intervento delle diverse professioni sanitarie, fissa gli onorari per tutte le prestazioni, inserisce in un lungo elenco i farmaci che debbono essere presenti nelle farmacie, la loro composizione, il costo. Una nuova prescrizione impone la frequenza dei medici a corsi di aggiornamento, da tenere di volta in volta in una delle grandi città dell’Isola; questi corsi avranno una cadenza quinquennale e la frequenza sarà obbligatoria, pena la decadenza della patente di esercizio. Di fatto, l’Ingrassia istituisce quello che oggi noi chiameremmo: “Aggiornamento continuo in Medicina”. 
   Paolo Pizzuto ha il merito di aver pubblicato le “Constitutiones Protomedicales…” nel 1657. In esse si può cogliere, a distanza di più di quattro secoli, la dimostrazione di tutta la validità della legislazione federiciana: nella parte introduttiva, qui riportata in appendice, sono riprese, nella loro globalità, le stesse espressioni letterali adottate nella stesura delle norme promulgate da Federico II. 
   Alla luce di quanto fino ad ora esposto, non è possibile esaurire un fenomeno come questo con la considerazione che l’inopinabile validità della legislazione di Federico II è da attribuire soltanto al suo spirito innovatore ed alla sua visione laica del Regno. Risulta chiaro invece che numerose altre componenti influenzano il suo giudizio, fino ad indurlo a concepire il progetto di riforma della legislazione sanitaria, coi caratteri fino ad ora descritti. 
   A questo punto è indispensabile un processo d’indagine teso all’analisi critica dei molteplici fattori che hanno condizionato le decisioni del Sovrano, anche nelle vesti di Imperatore, nel concepimento della sua riforma legislativa. Fattori di certo legati ai caratteri culturali e sociali, peculiari
delle monarchie normanna e sveva. 
   Tra il II ed il III secolo del primo millennio si svolgono in Sicilia vicende storiche che influenzano profondamente la società isolana in un complesso processo evolutivo destinato a proiettarsi, in tutte le sue molteplici espressioni culturali, alcune delle quali atte perfino a valicare i limitati confini del suo territorio. 
   Certamente, durante tutto questo periodo storico, la compagine sociale isolana, ad ogni livello, è fortemente condizionata, nelle sue molteplici manifestazioni, dai principi fondanti del cattolicesimo medievale, così come qualsiasi altra area geografica del mondo occidentale. In alcune di queste regioni però s’insinua e si percepisce sempre più un’aura di laicismo latente dimostrato dalla coesistenza pacifica di confessioni religiose diverse, diffusamente accettate, che riescono a convivere in armonia, anche con una tollerante violazione di precise norme emanate mediante i decreti pontifici. Popolazioni cristiane vivono accanto a nutrite comunità arabe ed ebree ed hanno la facoltà di esercitare pubblicamente i loro riti, le loro usanze, i loro costumi. In molte città sorgono interi quartieri aperti nei quali le diverse etnie impiantano le botteghe delle arti in cui sono particolarmente esperte od i commerci che avviano scambi di derrate e di spezie anche dai più lontani paesi. Queste comunità aperte occupano ampie regioni della penisola Iberica, della Francia occidentale e meridionale; della Sicilia.    Nel califfato di Cordova diverse sapienze si integrano, si interpretano, creano vaste aree di nuovi interessi culturali che culminano nella fondazione dell’Università di Toledo, dove si collezionano e si riscoprono le opere dell’antica cultura classica. Queste vengono tradotte e commentate con una nuova mentalità: i traduttori spesso abbandonano la veste di semplice operatore linguistico ed interpretano i testi secondo le loro idee e la loro formazione. In tal modo i manoscritti arabi, rimasti ormai unici depositari delle opere classiche, vengono tradotti in latino. 
   A Palermo, Ruggero II chiama a corte i più illustri cultori delle lettere, delle arti e delle scienze: numerosi traduttori sotto la guida di questi maestri volgono in latino le opere di Aristotele; il pensiero e la scienza di illustri medici islamici come Avicenna ed Abulcasis vengono così conosciuti nell’Isola. 
   Il grande geografo Idrisi, nel 1145, si trasferisce a Palermo dove realizza, in stretta collaborazione con Ruggero, una corposa raccolta di carte geografiche nota come “Il Libro di Ruggero” e la “Tabula Rogeriana”, un planisfero con le rappresentazioni più avanzate del medioevo. 
   La città di Palermo è sede di numerose Moschee, alcune delle quali sorte sui templi dell’antichità classica o sulle vestigia di chiese cristiane, mentre viene posta in essere un’intensa attività di promozione indirizzata alla fondazione di altri splendidi luoghi di culto come la cattedrale di Cefalù e la cappella di Palazzo reale. La realizzazione di queste ultime è resa possibile dall’impiego delle più abili maestranze appartenenti a tutte le etnie residenti nel territorio e, quando necessario, richiamando dai loro paesi d’origine tutte quelle che si ritenevano indispensabili per il completamento dei lavori. 
   La monarchia normanna ha quindi il merito non solo di aver promosso l’attività di riscoperta dei classici antichi, lo sviluppo delle attività architettoniche, artistiche e culturali in generale, ma anche di aver saputo apprezzare quanto di buono fosse stato realizzato durante il periodo della dominazione islamica, valorizzando le loro grandi opere di urbanizzazione; di deviazione, conduttura e fruizione delle acque; di cultura delle numerose piantagioni importate dai loro territori. Anche le attività della curia reale si avvalgono dell’avanzato apparato amministrativo islamico: sono numerosi i burocrati dei precedenti califfati arabi inseriti o addirittura richiamati a dirigere i più importanti uffici dell’amministrazione reale. 
   Questa politica di Ruggero II, certamente aperta alle differenti esigenze delle varie componenti etniche del Regno, è accettata con grande favore, consente un processo di persistente integrazione, favorisce lo sviluppo delle arti e dei commerci, permette alla Sicilia di prosperare e di affermarsi come una delle potenze più importanti del mondo occidentale dell’epoca. Anche i suoi successori persistono nell’attuazione delle stesse scelte politiche, privilegiando tale orientamento che, durante numerosi decenni, riesce a pervadere le diverse componenti della società isolana, aprendola definitivamente ad una visione cosmopolita della vita comune. E’ questo un fenomeno che nel tempo si radica profondamente nelle coscienze facendo emergere la consapevolezza del diritto alla tutela delle diverse esigenze, in un’aura d’eguaglianza delle aspettative di tutti, al di là delle loro origini, del loro pensiero, del credo confessionale. 
   Durante il regno di Guglielmo II questi principi continuano a trovare applicazione e maturano nuove esperienze che nell’Isola assumono particolare carattere ed evidenza.    Il 13 febbraio 1177 si celebrano le nozze finalizzate all’alleanza degli Altavilla con i Plantageneti: Guglielmo sposa Giovanna, figlia di Enrico II, Re d’Inghilterra.   La giovanissima regina di Sicilia, nata nel 1165, è figlia del secondo matrimonio di Eleonora di Aquitania; riferimento questo  indispensabile per comprendere l’origine di una delle componenti fondamentali che ha determinato la nascita della Scuola poetica siciliana.   Già da tempo nell’Isola erano vissuti ed avevano operato sommi poeti islamici, i cui versi immortali, nei quali avevano cantato vibranti vicende di passione amorosa, sono giunti fino a noi. Temi questi certamente assai distanti da quelli solitamente prescelti nella rigida aura islamica coeva. 
   Giovanna porta a corte l’educazione ricevuta e le esperienze maturate durante il suo soggiorno a Poitiers, dove aveva vissuto con la madre e con la sua sorella più grande, Maria di Champagne.    Eleonora d’Aquitania è nipote di Guglielmo IX, duca d’Aquitania conte di Poitiers, considerato il primo trovatore della storia. E’ lei che promuove in modo definitivo la cultura cortese introducendola prima alla corte di Francia, dopo il primo matrimonio con Luigi VII; quindi nella corte d’Inghilterra, dopo le seconde nozze con Enrico II Plantageneto. Infatti, i più famosi trovatori dell’epoca vengono da lei chiamati, al suo seguito, invitati a cantare l’amore cortese nelle sue diverse e più auliche espressioni. Nascono così le rappresentazioni delle corti d’amore, con le quali prende corpo e si manifesta una nuova visione laica della vita terrena che invece, fino a quel momento, doveva essere improntata alla mortificazione, della carne, alla preghiera ed alla sofferenza, per la conquista della salvezza dell’anima. 
   La cultura cortese si sviluppa e si afferma ancor più con la prima figlia di Eleonora, Maria di Champagne, che chiama a corte anche Andrea Cappellano e Chrétienne de Troyes. 
   Il primo è l’autore del “De Amore”, un trattato in lingua latina in tre libri, nel quale, oltre a definire regole e comportamenti dell’amore extraconiugale, egli introduce per la prima volta in letteratura il concetto di “fin’amore”. L’opera sarà condannata dalla Chiesa. 
   Il secondo va considerato come il capostipite dell’epopea del ciclo bretone. Autore di alcune traduzioni, tra le quali la “Ars amandi” di Ovidio; nelle opere più diffuse e maggiormente conosciute, “Lancelot ou le chevalier de la charrette” e “Le Roman de Perceval ou le conte du Graal”, egli idealizza presupposti e finalità della cavalleria feudale, identificandoli con la ricerca e maturazione interiore dirette a propugnare e perseguire gli ideali di fedeltà e di valore in difesa dei principi morali di quel mondo medievale. Inoltre esalta l’amor cortese, considerando la dama “Signora”, il cavaliere suo vassallo: l’amore, che non conosce alcun ostacolo, è una devozione ed il tramite per l’elevazione spirituale.
   Con Giovanna e i numerosi componenti del suo seguito tutto il patrimonio storico, letterario e leggendario dell’epopea bretone e di quella carolingia viene introdotto e condiviso negli ambienti culturali della corte reale di Palermo, dove riscontra grande successo. In particolare, le vicende dei Paladini di Carlo Magno e della “Chanson de Geste” influenzeranno profondamente le diverse componenti della società isolana, costituendo il primo embrione di quella poetica popolare che in futuro darà luogo ai cantori dell’ “Opera dei Pupi”. 
   Tutti questi temi, di natura profondamente laica, sono destinati a modificare la vita di tutti i giorni, sostituendo in maniera radicale quei concetti di sofferenza, di virtù e di purificazione dell’anima per il raggiungimento della vita eterna che, fino ad allora ed in modo esclusivo, avevano condizionato l’esistenza.    Questi temi sono accolti con favore in quella stessa corte reale che di suo, già con la poesia degli autori arabi, si era aperta ad una visione laica della vita terrena. 
   La testimonianza della grande sintesi culturale tra il pensiero laico e quello cristiano operata da Guglielmo II, può essere riscontrata nelle edificazioni che costituiscono la più grande celebrazione dello stile architettonico arabo-normanno: la Cattedrale di Monreale ed il palazzo della Cuba. La prima, testimonia i segni della devozione e del rispetto della fede e della religione cristiana con l’immenso tesoro di ricchezze ivi profuse; l’altra, costituisce la fonte di tutte le delizie terrene, sede dell’harem, luogo di feste e rappresentazioni destinate a soddisfare i desideri profani. 
   Con l’avvento di Federico II tutti questi temi subiscono un processo di esaltazione: egli è figlio di uno dei primi minnesänger tedeschi, egli stesso crea le basi di quella cultura che favorirà lo sviluppo delle arti, delle scienze e della poesia, che culminerà con la creazione della “Scuola poetica siciliana”. I temi della cultura cortese vengono diffusamente ripresi, i suoi contatti con le stesse radici di questa cultura si rinsaldano dopo il matrimonio con la figlia di Giovanni di Brienne, anch’egli poeta cortese ed autore, tra l’altro, d’un famoso “descort” poetico, “Donna audite como”. 
   Federico si unisce in matrimonio con Isabella di Brienne nel 1225, nella cattedrale di Brindisi; quindi si trasferisce a Palermo. 
   Qui la Regina entra in contatto con i collaboratori più vicini a Federico: molti di questi sono parte attiva della “Scuola poetica”; il suo seguito è costituito da molti cavalieri che provengono dalla Provenza, terra madre della poesia e della cultura cortese. 
   Quell’aura di laicismo latente presente con Ruggero II e con Guglielmo II ormai si è trasformata in una realtà innegabile, alla quale sono legate modificazioni diffuse di ideali e di coscienze che non possono essere rinnegate, anche perché condivise dalla stragrande maggioranza dei cortigiani laici ed ecclesiastici che popolano e reggono le più alte cariche della curia.
   Ancora due considerazioni sono opportune per definire meglio l’atmosfera presente nella corte del Regno di Sicilia in quel momento storico. La prima, riguarda i principi fondanti della dottrina francescana. Essi erano sicuramente noti all’élite aristocratica poiché portati da frate Elia da Cortona, già Vicario generale, quindi Ministro Generale dell’Ordine. La seconda, riguarda gli atteggiamenti della Curia Vaticana nei confronti delle più alte cariche della Chiesa presenti a corte, alcune delle quali rappresentate da familiari e famigli del Sovrano. 
   Tra il Vaticano e queste personalità s’instaura e persiste per lunghi anni un rapporto altalenante, a seconda delle circostanze: in molte occasioni Federico sembra cedere alle sollecitazioni di Roma pur di raggiungere i suoi veri obiettivi; quando ciò non si verifica, il Papa non esita a comminare censure e pene espiatorie, fino comminare la scomunica, come per frate Elia. 
   Le considerazioni fin qui riportate sono utili per comprendere le intense dinamiche storiche e culturali che, durante le monarchie normanna e sveva, hanno condizionato, seppur all’interno di un rigido contesto confessionale imperante, la comparsa di quel laicismo capace di influenzare importanti scelte politiche: le scelte legislative adottate tengono debito conto delle esigenze sociali diffuse in una concezione unitaria del concetto di “bene comune” identificato non solo come aspettativa del popolo, ma anche come finalità primaria riconosciuta dallo stato. 
   Sulla base delle considerazioni fin qui formulate, tra i responsabili dei lavori iniziali delle “Constitutiones…” sono nominati giuristi provenienti dalle più alte magistrature del Regno, come Benedetto d’Isernia, Mambro de Baro, Enrico di Morra, Simone di Tocca, Roffredo di S. Germano ed altri. Il coordinamento dei lavori è affidato a Pier della Vigna ed a Giacomo Amalfitano arcivescovo di Capua. Questi ultimi possono essere considerati i veri estensori delle Costituzioni: Pier della Vigna è giudice della Magna Curia imperiale ed è ritenuto, a tutt’oggi, il maggior rappresentante dell’ars dictandi e, contemporaneamente, uno dei più alti esponenti della Scuola poetica siciliana. 
   All’inizio dell’estate del 1231 Federico raggiunge Melfi, dove riunisce la corte del Regno: nei mesi successivi rivede personalmente i lavori fino ad allora compiuti e nel mese di agosto licenzia il nuovo corpo legislativo. 
   In esso è possibile percepire l’esistenza di un pensiero politico non consueto per il tempo in cui le vicende si svolgono, un pensiero che anticipa una nuova visione del mondo, del ruolo dello Stato, del valore dei diritti dei cittadini, della necessità di una corretta amministrazione, non può essere considerato un azzardo notare già l’inizio di quell’aura di umanesimo che, fra qualche secolo, dominerà il pensiero dell’occidente più evoluto. E, nella lettura dei diversi titoli delle nuove leggi, è quanto mai agevole coglierne numerosi riferimenti. 
   Federico II, un sovrano feudale, non esita ad inviare messaggi di comprensione e di rispetto ai suoi “subiecti”, definendoli “fideles”: esiste quindi una “humanitas” con la quale il Sovrano comprende i bisogni essenziali del popolo, tanto che li identifica in “speciales utilitates”; le condizioni di salute dei fedeli sudditi rappresentano un bene comune che non può essere ignorato e quindi da salvaguardare; nel caso contrario ne deriverebbe un’ingente perdita ed un danno irrimediabile. Implicitamente, con questi termini il legislatore definisce il valore da lui attribuito alla salute ed alla vita dei suoi sudditi, se non sottoposti a cure corrette ed efficaci. I termini adoperati per descrivere questi concetti sono: “prospicere” (prevedere) e “providere” (provvedere). Il compito della legge non è quindi soltanto quello di comminare la giusta pena per il delitto, ma, innanzi tutto, quello di individuare le eventuali discrasie presenti in un sistema, nello specifico indicate come “grave dispendium” ed “irrecuperabile damnum”, ed ovviare ad esse con la statuizione di regole certe, inequivocabili, finalizzate al chiarimento del percorso legale da seguire per il conseguimento di un titolo professionale valido, al quale deve seguire comunque, dopo i controlli necessari, il nullaosta necessario per l’esercizio della professione. Sarà punita ogni trasgressione a queste regole. 
   Anche l’obbligo del consulto gratuito, l’adozione di un prezzario adeguato sia per i medici che per i farmacisti, la distribuzione nel territorio delle farmacie, l’obbligo dello studio dell’anatomia umana per i chirurghi, costituiscono provvedimenti che dimostrano come al centro dell’attenzione del legislatore ci sia l’ “uomo”. 
   Ulteriori considerazioni nascono spontanee quando ci si soffermi sulla imposizione del senso di responsabilità personale, quando il legislatore affida alla figura del medico il controllo della corretta ed efficace composizione dei farmaci. 
   E’ questo il significato delle espressioni legislative adottate nella redazione delle “Constitutiones…”; un significato profondo e vero, dimostrato dal fatto che in tutte le successive redazioni, fino alla pubblicazione delle Costituzioni Protomedicali del 1657, vengono sempre riprese nella loro integrità, attraversando con la loro modernità sia il periodo dell’Umanesimo che quello rinascimentale. 
   A queste conclusioni è possibile giungere soltanto dopo un’accurate analisi dei testi richiamati, inserendoli nel corretto contesto storico all’interno del quale sono nati. Un contesto storico che, per essere definito completo, deve prendere in considerazione le vicende umane che si sono susseguite nel tempo ed i condizionamenti antropologici che ne sono derivati. Sono questi ultimi infatti che determinano le trasformazioni della società, facendola crescere, maturando le coscienze, per renderle più evolute e sempre più consapevoli del loro diritto ad essere coinvolte nel condizionamento delle scelte operate dallo Stato. 
   A comprovare questa affermazione possono qui essere richiamati gli atteggiamenti del Senato della città di Palermo che, nel succedersi delle diverse dominazioni in Sicilia, ha sempre difeso le più importanti prerogative della città e dell’Isola, impegnando preventivamente i sovrani chiamati a reggerne il governo alla conservazione ed al rispetto delle stesse. 
   Fare “Storia della Medicina” significa anche tutto questo: il percorso dell’evoluzione scientifica in ambito medico è cosparso di grandi scoperte, le origini delle quali vanno individuate nell’ansia delle coscienze umane che le hanno consciamente od inconsciamente sollecitate. Le stesse scoperte, da parte loro, hanno finito per condizionare la stessa società alla richiesta ed all’attesa di ulteriori successi, in quel continuo progresso che costituisce l’intimo motore antropologico dell’essere uomo.

 

 

Sta in: I Labirinti della Medicina. Atti del 50° Congresso Nazionale di Storia della Medicina:255-74. 2015.

 

 

 

 

 

 

 


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