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FINALITA' - OBIETTIVI - RECENSIONI - CONTENUTI - PARTENARIATI - CONSULENZE

 

PROFESSORE GIUSEPPE DI GESU'
SITO DEDICATO ALLE SCIENZE CHIRURGICHE
Chirurgia Generale - Fisiopatologia Chirurgica
Storia della Medicina

SCHEMI DI CASI CLINICI DI PARTICOLARE INTERESSE 

 1-Peritonite postoperatoria diffusa da gangrena gassosa 

2-Carcinoma del cieco con poliposi diffusa del colon 

3-Occlusione intestinale da invaginazione ileo-ileale 

4-Ittero ostruttivo e colangite da echinococco del fegato aperto nelle vie biliari 

5-Ascesso retroperitoneale recidivante da moncone appendicolare residuo
aperto nel retroperitoneo

6-Carcinoma della papilla di Vater 

7-Angiomiolipoma renale

  1-Peritonite postoperatoria diffusa da gangrena gassosa
(anno di osservazione 1995)

Nome:  B.N.
Età: 39
Sesso:  M
Professione: ferroviere

Storia clinica: da diversi anni portatore di calcolosi della colecisti. In seguito a violenta
colica biliare, decide di sottoporsi ad intervento chirurgico di "colecistectomia"
presso Casa di cura privata. Sottoposto ad intervento chirurgico di routine, previa
laparotomia transrettale destra sottocostale. Nelle ore successive, decorso post-
operatorio normale, fino alle ore 20 della stessa sera. A quell'ora, al controllo del
medico di guardia, sono presenti: 1)-intenso stato di irrequietezza, 2)-addome
particolarmente meteorico e non trattabile, 3)-temperatura molto elevata (39,5°),
4)-lingua secca, 5)-sete intensa, 6)-elevata frequenza cardiaca (140/m'), 7)-polso piccolo,
8)-bassa pressione arteriosa (80/50 mmHg). L'aspirazione di sondino naso-gastrico
dimostra assenza di ristagno; l'introduzione di catetere vescicale dimostra
la presenza di 250cc. di urina. Gli esami richiesti in urgenza dimostrano: intensa
leucocitosi neutrofila, iperglicemia, fibrinogenemiaparticolarmenteelevata.
In seguito a consulenza del medico anestesista rianimatore il paziente viene
trasferito d'urgenza presso l'U.O. di Chirurgia Generale diretta dal Prof. G. Di Gesù,
del Policlinico UniversitariodiPalermo. Subito dopo il ricovero, si conferma l'assoluta
intrattabilità dell'addome e l'assenza di diuresi. Vengono eseguiti nuovamente gli
esami di laboratorio e viene effettuato il dosaggio dell'equilibrio acido/base. I parametri
sono peggiorati, sono presenti: aumento delle transaminasi, disordini elettrolitici da
alterazioni dell'equilibrio acido/base, notevole incrementodellaGammaGT.

Diagnostica strumentale
Ecotomografia addominale: l’esplorazione dell’addome risulta particolarmente difficile,
sia per la presenza della cicatrice chirurgica, che per l’intenso dolore. E’ inoltre ostacolata
da notevole quantità di gas presente per la dilatazione delle anse intestinali. Nessuna
collaborazione da parte del paziente.
TC-addome superiore ed inferiore: l’esame viene condotto in urgenza. Presenza di
alterazioni della parete addominale destra che appare notevolmente ispessita nelle sue
diverse componenti rispetto alla contro laterale. Particolarmente evidente, a livello delle
varie sezioni, il coinvolgimento della strato sottocutaneo che, in alcune zone, appare
distrutto e sostituito da raccolte corpuscolate delimitate da pareti irregolari e
comprendenti numerose bolle di gas. Ispessito lo strato fasciale. I muscoli retti di
destra e, in alcune immagini, anche quelli di sinistra, presentano intense alterazioni
strutturali: in parte appaiono distrutti e sostituiti da raccolte corpuscolate estese fino
ai piani sottocutanei. Anche in queste sedi sono presenti numerose bolle di gas.

Valori alle ore 20.00 Valori alle ore 20.00 

 

  

 Valori alle ore 22.00

  Valori alle ore 22.00

 
  Valori alle ore 22.00   Valori alle ore 22.00

 

 

 

Tc addome superiore e inferiore -1  Tc addome superiore e inferiore -2
Tc addome superiore e inferiore -3  Tc addome superiore e inferiore -4
Tc addome superiore e inferiore -5  Tc addome superiore e inferiore -6

Intervento chirurgico.
Ablazione dei punti di sutura cutanei. Alla rimozione del primo punto di sutura del
sottocute si assiste alla fuoruscita di notevole quantità di pus giallastro, maleodorante,
ricco di detriti necrotici. Prelievo in provetta sterile di un campione che viene inviato
al laboratorio di microbiologia. Si completa la relaparotomia. Lo strato muscolare e
la maggior parte del rivestimento aponevrotico risultano praticamente distrutti, negli
spazi occupati dall’essudato sono apprezzabili pochi frammenti di tessuto fasciale
residuo. Ampia apertura e sbrigliamento di tutti gli strati parietali compromessi.
In seguito alle indicazioni di laboratorio (presenza dei comuni germi della gangrena
gassosa) si procede a lavaggio con acqua ossigenata al 2% e con antibiotici attivi
verso G+, G- ed anaerobi. Nel corso di queste manovre si apprezza, filtrazione di
materiale purulento dalla sutura peritoneale. Rimozione della stessa, aspirazione di
pus dal letto epatico, dagli spazi sottodiaframmatici, dalle docce paracoliche, dallo
scavo pelvico. Ulteriore lavaggio-aspirazione con antibiotici di tutte le aree peritoneali.
Posizionamento di 4 drenaggi a doppia via sotto le cupole diaframmatiche, nel letto
della colecisti, nello scavo pelvico. Chiusura del peritoneo dopo aver passato, a tutto
spessore, 6 grossi fili non riassorbibili, finalizzati all’accostamento delle pareti.
Accurata toilette di tutti gli strati parietali ed applicazione di altri 4 drenaggi a doppia
via negli spazi residui. Parziale completamento della sutura cutanea. 

Alla fine dl’’intervento chirurgico, in presenza di gravi segni sistemici di shock settico,
il paziente viene trasferito in Terapia intensiva, dove rimane in ventilazione assistita
per 5 giorni. Manutenzione dei tubi di drenaggio. Trattamento in camera iperbarica.
Il paziente viene dimesso in 12^ giornata.

Epicrisi
L'infezione da microorganismi della gangrena gassosa è estremamente grave,
tuttavia gli usuali mezzi di asepsi e di sterilizzazione sono sufficienti per evitarla.
Nel caso in questione, una ricerca compiuta nell'immediatezza dell'episodio,
ha dimostrato un malfunzionamento dell'autoclave adibita alla sterilizzazione
dello strumentario chirurgico, verificatosi immediatamente dopo un'errata manutenzione.
Tali infezioni presentano un'evoluzione grave e repentina e, se non diagnosticate
tempestivamente, possono essere fatali. In particolar modo, nel decorso
postoperatorio immediato, i normali presidi clinici di controllo risultano quanto
mai aleatori. Per tale motivo è essenziale un timing efficiente delle
modificazioni dei parametri di laboratorio. In presenza dei segni di una
compromissione sistemica, il ricorso al laboratorio ed alla diagnostica strumentale,
anche la più sofisticata, risulta indispensabile, perchè qualsiasi ritardo metterebbe
a repentaglio la vita del paziente.

  2-Carcinoma del cieco con poliposi diffusa del colon
(anno di osservazione 1992)

Nome: G.R.;
Età: 45;

Sesso: F;
Professione: casalinga

Storia clinica
Da 8 mesi: sindrome dispeptica ingravescente: eruttazioni, digestione
prolungata, pirosi notturna. Da 6 mesi: dolore colico fossa iliaca dx. e fianco dx.,
saltuariamente vomito incoercibile, alimentare o biliare. Accertamenti diagnostici
evidenziavano ernia iatale da scivolamento con esofagite di I grado. Trattamento con
omeprazolo e scomparsa dei sintomi. A distanza di 2 mesi ricomparsa del dolore
colico in sede ileo-cecale, nausea, vomito. Alvo stitico, a volte diarrea mucosa.
Ricoverata in day hospital esegue: es. di routine, studio funzione esofagea,
ecotomografia addome, endoscopia esofago-gastro-duodenale e pancoloscopia.

 

Diagnostica strumentale
Ecotomografia addominale: assenza di lesioni a livello dei visceri esplorati. 
Endoscopia: conferma di voluminosa ernia iatale da scivolamento in assenza
di lesioni da reflusso. 
pH-metria/24 h: modesti episodi di reflusso acido con tempi di contatto superiori
ai limiti della morma. 
Manometria/24 h: modeste alterazioni della motilità esofagea.
Pancoloscopia: a partire dalla III valvola di Houston, presenza di innumerevoli
polipi, in parte peduncolati, di varia grandezza (2/5 mm.). Poco sotto la flessura
destra, voluminoso  polipo sessile discretamente stenosante, A livello del cieco,
formazione vegetante ed ulcerata che viene sottoposta a biopsia. Trasverso e
discendente tappezzati da piccoli rilievi sessili. Multipli colletti diverticolari a livello
del sigma. 
TC addome: estesa lesione etero plastica del cieco aderente alla parete colica
ed occupante il lume. La formazione si estende posteriormente sino allo psoas. 
Ultime anse ileali sovra distese. Modesto aumento di volume dei linfonodi
regionaliE lombo aortici. Assenza di lesioni epatiche, della milza, del pancreas,
di reni e surreni. Utero modestamente aumentato di volume. 
Endoscopia virtuale: l’e.v. conferma la poliposi diffusa e la neoplasia vegetante
ed Ulcerata a livello cecale. 
Esame istologico: presenza di adenocarcinoma a medio grado di differenziazione.
Preparazione della p. all’intervento chirurgico, previo consenso informato,
preparazionedel colon  e profilassi antibiotica a breve termine.

   
 pH.metria esofagea di 24h  Manometria di 24h
   
 Pressioni esofagee nelle 24h  Colonscopia
Colonscopia  Colonscopia
 Colonscopia  Tc addominale
 Tc addominale  Endoscopia virtuale
Endoscopia virtuale  Endoscopia virtuale

Intervento chirurgico 
In anestesia generale ed in posizione ginecologica,
ispezione del canale anale e del retto che esclude la presenza di formazioni polipoidi
negli ultimi 10 cm.. A 5 cm dall’orifizio anale si reperta, con punto di sutura, la sede
più opportuna di resezione rettale. Laparotomia mediana sopra-sotto ombelicale.
L’esplorazione conferma i dati pre-operatori. Mobilizzazione della flessura splenica
del colon, sezione del ligamento gastrocolico, mobilizzazione del cieco, del colon
ascendente, della flessura epatica. Mobilizzazione del colon sinistro e del retto fino
al piano degli elevatori. Isolamento, legatura e sezione dei vasi mesenterici inferiori e
dei restanti peduncoli vascolari alla loro origine. Mobilizzato l’intero colon con il
rispettivo meso, si procede a minuziosa toilette linfonodale fino agli spazi lombo aortici.
Interruzione della continuità ileale a 12 cm dalla valvola ileo-cecale. Interruzione del retto
A livello del repere anale. Anastomosi ileo anale latero-terminale meccanica.
Peritoneizzazione degli spazi. Drenaggio in aspirazione a livello dell’anastomosi.
Sutura a stradi della parete.

 Endoscopia virtuale

 

Esame macroscopico del pezzo asportato
conferma della diagnosi precedente.
L’esame istologico conferma la diagnosi preventiva. Margini di sezione indenni.
I 45 linfonodi esaminati si dimostrano indenni da alterazioni significative.

Decorso postoperatorio

Canalizzazione spontanea in 2^ g.; in 3^ g. ha inizio
l’alimentazione naturale che comprende somministrazione di pappa di riso e carote.
Nei 3 giorni  successivi le feci dimostrano una consistenza soddisfacente.
Le evacuazioni sono 2/3 nell’arco delle 24 h. Rimozione del drenaggio in 6^ g.,
dimissione in 9 giornata.
Epicrisi 
Nel caso descritto, la coincidenza di due sindromi ha determinato un ritardo
nell’accesso della p. al reparto chirurgico. Il trattamento di questa patologia richiede
l’asportazione di tutto il colon. Nella nostra esperienza, la ricostituzione delle vie
naturali può essere attuata fino a 3 cm. dalla rima anale. L’anastomosi praticata è,
nella nostra esperienza la meglio tollerata, a condizione di non lasciare un cul di sacco
ileale.
La rieducazione alimentare comporta l’assunzione, in aggiunta alla dieta alimentare, di
sostanze inducenti la formazione di feci consistenti. Il monitoraggio della patologia
neoplastica va condotto secondo gli schemi correnti.

 

 
 Reperto macroscopico dopo colectomia  

3-Occlusione intestinale da invaginazione ileo-ileale
(anno di osservazione 1992)

Nome: O.D.
Età: 16
Sesso: M
Professione: studente

Storia clinica Tre giorni prima del ricovero comparsa, improvvisa e senza causa apparente,
di violento dolore colico logalizzato al mesogastrio, irradi antesi a tutto l’ambito addominale.
Alvo chiuso a feci e gas, vomito alimentare, modesto rialzo termico (37,5°C.).
Presso Pronto soccorso ospedaliero viene sottoposto ad esame clinico, esami di laboratorio,
decompressione naso-gastrica, terapia reidratante, cui segue un miglioramento, per cui a
distanza di 8h viene dimesso.La mattina successiva comparsa di analoga sintomatologia.
Ritornato al P.S. viene rinviato per mancanza di posti letto.Per tale motivo si reca presso
l’ambulatorio di chirurgia generale di questa Clinica, dove gli viene consigliato il ricovero
d’urgenza.

Diagnostica clinica e strumentale
Reperti clinici: al ricovero, dolore colico regione, mesogastrica irradiato al fianco
sinistro. Facies notevolmente sofferente, addome non trattabile, alvo chiuso a feci
e gas. Temperatura corporea: 37,8° C..
Esami di laboratorio: nelle urine, acetone e piociti, 18.000 leucociti con 89% di
neutrofili, fibrinogenemia molto elevata, nei limiti della norma gli altri parametri
biochimici.
Decompressione naso-gastrica, terapia reidratante, profilassi antibiotica.
Dal sondino gastrico fuoruscita di circa 500 cc. Di materiale liquido con le
caratteristiche del succo digiunale.
Esame radiografico: alla diretta epatica, livelli idroaerei diffusi; assenza di falci
d’aria in sede sottodiaframmatica.
Ecotomografia addominale: controindicata ed impossibile per il meteorismo presente.
Tc-addome superiore ed inferiore d’urgenza: esame eseguito senza contrasto endovenoso.
Il paziente rifiuta di assumere mezzo di contrasto per os. Dilatazione gassosa di alcune
anse digiuno-ileali prossimali. L’ileo distale appare sovra disteso e repleto di materiale
fluido misto a contenuto di maggiore densità. A livello dello scavo pelvico, alcune anse
ileali appaiono a pareti ispessite e congeste, con aspetto a bersaglio. Presenza di livelli
idro-aerei. Abbondante versamento libero perisplenico e nello scavo pelvico. Assenza
di sovra distensione gassosa delle anse coliche.Con la diagnosi di ileo meccanico da
probabile invaginazione ileo-ileale associato a versamento libero peritoneale, il paziente
viene portato in sala operatoria.

 1-descrizione nel testo   2-descrizione nel testo 
 3-descrizione nel testo   4-descrizione nel testo 
 5-descrizione nel testo   6-descrizione nel testo 

Intervento chirurgico
Laparotomia sopra-sotto-ombelicale. All’apertura del peritoneo, presenza di notevole
versamento peritoneale (1.500 cc.) siero-ematico, corpuscolato. Assenza di reperti
patologici a carico del fegato e della milza. A livello meso-addominale il grande
epiploon appare particolarmente congesto ed aderente alla matassa intestinale
digiuno-ileale, al cieco ed all’appendice. Dopo la lisi delle aderenze è possibile
osservare, a livello delle ultime anse ileali, una tumefazione intestinale congesta,
aderente al cieco, all’appendice ed alla parete addominale laterale destra, che
presenta numerose aree di necrosi parietale diffusa. Tale tumefazione, della lunghezza
di circa 30 cm., è costituita da più cilindri intestinali, invaginati l’uno dentro l’altro che, a
livello del cilindro d’entrata, presentano un lume ormai virtuale, responsabile di una
stenosi abnorme del meso ileale. Proprio in tale sede è possibile constatare un grave
danno del peduncolo artero-venoso. Il meso delle anse interessate appare contratto e
con una disposizione elicoidale per fenomeni di rotazione che riducono abnormemente
lo spazio per l’isolamento delle anse ileali. Si preferisce procedere alla sezione dei vasi,
previa applicazione di doppie clips. Individuazione, a monte e a valle, di anse intestinali
eutrofiche. La decompressione temporanea del cercine invaginante consente una buona
delimitazione del danno vascolare e la corretta individuazione delle anse da sezionare.
Applicazione di enterostati atraumatici e resezione del segmento invaginato a monte ed
a valle, compreso il ventaglio mesenterico di pertinenza. Isolamento del campo operatorio
con esclusione dell’ansa afferente, rimozione dell’enterostato e decompressione mediante
aspirazione di tutto il tratto intestinale a monte. Si preferisce ricostituire la continuità intestinale
con un’anastomosi ileo-ileale latero-laterale, viste le condizioni di imbibizione diffusa e di
congestione parietale di tutto l’intestino tenue. Drenaggio in aspirazione. Appendicectomia.
Sutura a strati della parete addominale. 

Reperto anatomo-patologico ed istologicoIl pezzo asportatoè costituito da una
tumefazione centrale, che contiene i tre cilindri ileali invaginati e dai monconi ileali
di resezione ai quali erano estese le alterazioni vascolari. La lunghezza totale è di
circa 45 cm., la superficie sierosa, liscia, si presenta rosso-bunastra, disseminata
di aree più o meno estese di colorito francamente marrone oscuro e/o nerastro.
Sofferente anche l’aspetto della mucosa distale dell’ileo. Analoghe lesioni sono
presenti a livello dell’orifizio d’invaginazione. Aperto il cilindro esterno, è possibile
osservare le alterazioni trofiche della mucosa di quest’ultimo e del rivestimento
esterno del cilindro medio, ove sono chiaramente apprezzabili i fenomeni distruttivi
a carico della sierosa peritoneale, sostituita, in vaste aree da membrane biancastre.
Spiccato il danno vascolare diffuso, più gravemente presente in sede iuxta-mesenterica.
Impossibile evaginare il cilindro interno dal cilindro medio, senza aprire l’ileo. Grave il
danno necrotico a questo livello. Lesioni trofiche dell’intestino a tutto spessore.
A livello dell’ansa invaginata presenza di un polipo sessile delle dimensioni e forma
di una nocciola. Presumibilmente elemento determinante della patologia descritta.
Decorso post-operatorio
Decorso postoperatorio regolare, in assenza di temperatura febbrile. Mobilizzazione
del paziente a 6h dall’intervento, canalizzazione intestinale spontanea alla 48^h,
abolizione del sondino naso-gastrico e del drenaggio addominale. Inizio di alimentazione
naturale, senza scorie, in terza giornata. Dimissione del paziente in 5^ giornata

   
 Orifizio di invaginazione  Strozzamento del meso
   
 Delimitazione margini di sezione Sofferenza parietale
   
 Sezione a monte  Sezione a valle
 Segmento resecato  Sofferenza mucosa
 Orifizio dell'invaginazione  Membrane biancastre
 Parte iniziale cilindro interno  Aspetto 1° cilindro
Aspetto 2° cilindro   Aspetto 3° cilindro

  4-Ittero ostruttivo e colangite da echinococco del fegato aperto
nelle vie biliari

(anno di osservazione 1990)

Nome: B.L.
Età: 65
Sesso: M
Professione: pastore

Storia clinica
Tre giorni prima del ricovero violento dolore colico all’ipocondrio destro con irradiazione al
fianco ed alla spalla omolaterali, al quale ben presto si associa nausea e vomito biliare.
Ricoverato in reparto di medicina, remissione della sintomatologia dopo trattamento
antispastico. A distanza di 24h, urine intensamente colorate, colorazione giallastra delle
sclere e movimento febbrile elevato (38,5° C.). Aumento della bilirubinemia totale e diretta,
delle fosfatasi alcaline, delle transaminasi e della gammaGT, con leucocitosi neutrofila
consistente. Per tali motivi viene avviato all’U.O. di Chirurgia Generale e Fisiopatologia
Chirurgica diretta dal Prof. G. Di Gesù.
Al momento del ricovero, parametri ematochimici peggiorati: per tale motivo, con diagnosi
di ittero e colangite da ostruzione biliare si dispone trattamento antibiotico immediato
(G+, G-, anaerobi) ed esame ecotomografico dell’addome superiore. Il reperto ottenuto
fornisce anche l’indicazione ad esame Tc dell’addome superiore ed inferiore.
Con diagnosi di “ittero ostruttivo e colangite da echinococco del fegato aperto nelle vie biliari,
il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico.

Intervento chirurgico
Laparotomia sottocostale destra. Diffuso aumento del disegno venoso delle radici portali,
da riferire a probabili fenomeni di compressione esercitati dalla cisti. Quest’ultima occupa
quasi tutto il lobo destro del fegato, è aderente alla cupola diaframmatica, alla flessura
destra del colon ed al duodeno. Colecisti sospinta in avanti e a sinistra. Lisi delle aderenze,
liberazione di tutto il versante destro del fegato e sua lussazione.
Esposizione dell’ilo epatico ed esplorazione della v.b.p. che appare aumentata di volume,
occupata da materiale non litiasico. Sterilizzazione con soluzione salina soprassatura della
cisti e puntura evacuativa della stessa, Temporanea chiusura della breccia cistica. Isolamento,
legatura e sezione dell’arteria cistica; isolamento ed incanalamento del cistico per l’esecuzione
di colangioscopia televisiva che dimostra l’occupazione di tutto il coledoco da parte di piccole
cisti figlie provenienti dall’idatide madre: una di essa è visibile all’interno dell’epatico comune.
E’ presente anche un’ampia comunicazione tra cavo cistico residuo ed epatico destro.
Coledocotomia, toilette di tutta la v.b.p., controllo della pervietà papillare e posizionamento
di tubo a T secondo Cattel. Inizio della pericistectomia con iniziale ampia apertura della cavità
cistica ed asportazione della membrana idatidea. Fissazione del margini del pericistio e suo
scollamento dal parenchima epatico sul corretto piano di clivaggio fino a raggiungere i piani
più profondi. Completata la pericistectomia, effettuata la minuziosa revisione dell’emostasi,
l’intervento si conclude con l’apposizione di un tubo di drenaggio in aspirazione lungo l’area
di resezione epatica. Sutura a strati della parete.

 Tc-addome sup.-Aspetto della cisti  Tc-addome sup.-Aspetto a ruota di carro
 Colangio i.o.-aspetto di cisti endobiliare  Membrana idatidea dopo la rimozione
 Cavità cistica  Pericistectomia - inizio
 Pericistectomia - prosecuzione   Pericistectomia - quasi completa

Decorso post-operatorio
Drenaggio biliare in aspirazione continua; monitoraggio di secrezione gastrica e diuresi
oraria; trattamento infusionale ed antibiotico. Canalizzazione intestinale in 2^ giornata.
Ripresa dell’alimentazione naturale che si completa al 6° giorno. In 9^ giornata,
abolizione del drenaggio. Dalla 15^ giornata chiusura progressiva del drenaggio biliare
che, dal 18° giorno rimane definitivamente chiuso. Dimissione in 22^ giornata.
Rimozione in day-hospital del drenaggio biliare in 30^ giornata. Assenza di complicanze
settiche.
Il follow-up a 3 e 6 mesi dimostra assenza di complicanze postoperatorie

Epicrisi
Qualsiasi colangite da occupazione non neoplastica del coledoco può essere trattata
per via endoscopica; tuttavia, le peculiari caratteristiche del caso descritto pongono
specifiche problematiche legate alle reali possibilità di praticare un efficace drenaggio
anche del cavo cistico, responsabile del continuo rifornimento di materiale settico.
In questi casi, se non controindicato dalle condizioni generali del paziente,
il differimento dell’intervento è sconsigliabile. Il drenaggio della v.b.p. è un atto
ineludibile, anche per evitare tutte quelle condizioni di ipertensione endoluminale
responsabili della comparsa e del mantenimento di fistole biliari, anche a fronte
della più corretta tecnica chirurgica. Nel prosieguo, e per almeno 5 anni, debbono
essere previsti controlli clinici e strumentali, anche in assenza di sintomatologia clinica,
indirizzati al controllo dell’evoluzione dell’intervento e delle lesioni biliari (colangite sclerosante).

5-Ascesso retroperitoneale recidivante da moncone
appendicolare residuoaperto nel retroperitoneo

(anno di osservazione 1990)

 Nome: T.A.
Età: 26
Sesso: M
Professione: militare di leva

Storia clinica
Soggetto operato d’urgenza, 4 anni prima, per “appendicite acuta gangrenosa”.
Dopo 2 anni, dolore colico alla fossa ileo-cecale ed al fianco destro con rialzo termico
elevato. Ricoverato d’urgenza con diagnosi di “ascesso paracolico destro”, veniva
sottoposto a puntura eco guidata con drenaggio di raccolta ascessuale. Dopo 6 mesi
episodio analogo, ed ulteriore trattamento dello stesso tipo. Un successivo periodo di
benessere gli consentiva di svolgere il servizio militare di leva. Tre giorni prima dell’attuale
ricovero, brivido squassante, febbre elevata (39,8-40°C.), dolore alla regione lombare
destra, stranguria, ematuria. Presso l’infermeria del presidio militare iniziava trattamento
medico senza alcun beneficio. Alvo chiuso alle feci da 5 giorni, ai gas da 48 h.

 

Esame clinico
Paziente pallido, tratti del volto affilati, disidratato, in condizioni di denutrizione.
Pressione arteriosa 110/70 mmHg, F.C. 118/m’, temperatura corpore 39,4°C. Emiaddome destro
non trattabile, i parametri di laboratorio mostrano i segni di una grave infezione in atto, per cui viene
iniziato un trattamento indirizzato allo svuotamento dell’intestino, alla reidratazione, al trattamento
della sepsi. Nel volgere di 48h radicale modificazione del quadro clinico con ricomparsa della
canalizzazione intestinale e notevole calo febbrile.
 

Diagnostica strumentale
Ecotomografia dell’addome superiore ed inferiore: in fossa iliaca destra, in corrispondenza
della cicatrice chirurgica del pregresso intervento, si evidenzia formazione ovalare di circa 10,8
cm. di diametro ad eco struttura disomogenea “complex-mass”, caratterizzata da un’area centrale
anecogena nel contesto della quale sono apprezzabili spot ecogeni. I contorni sono irregolari e
presentano numerose micro calcificazioni. La massa descritta non ha rapporti con il lume
intestinale, né presenta peristalsi
Tc-addome e pelvi: in sede retro peritoneale destra, 1 cm. circa al di sotto di un piano passante
per il polo renale inferiore, adeso al muscolo psoas, presenza di tessuto solido riccamente
vascolarizzato (4x4,5 cm.), nel cui contesto è contenuta discreta quantità di gas.
RM-addome: indagine eseguita con sequenze SET1 assiale e coronale, senza e con m.d.c.
paramagnetico e.v., e T2 assiale. In corrispondenza di fianco e fossa iliaca destri, nello spazio retro
peritoneale iliaco, presenza di formazione ovalare, a margini irregolari, di intensità medio bassa in
T1 ed elevata in T2, che assume il m.d.c., ad eccezione di un’area centrale. La formazione non
risulta clivabile dallo psoas, che appare modicamente iperintensa in T2. Il reperto depone per raccolta
fluida, di probabile natura ascessuale.
Con diagnosi di ascesso retro peritoneale di origine sconosciuta viene proposto l’intervento chirurgico.

Intervento chirurgico
Laparotomia pararettale destra inferiore con escissione della cicatrice pregressa. Preparazione
degli strati parietali. Apertura del peritoneo ed esplorazione dei visceri. Il colon ascendente, il
cieco, le anse finali dell’ileo, conglobati, formano una voluminosa massa aderenziale
tenacemente fissata alla parete posteriore. Si liberano la anse ileali dal ceco e dal colon
ascendente, si procede all’isolamento della parete posteriore del ceco e del colon ascendente.
Alla fine di questa manovra, si isola un tratto intestinale di circa 12 cm. (in trazione) che si affonda
in una cavità della parete posteriore. Apertura di questa cavità. Aspirazione di notevole quantità di
materiale purulento, necrotico, maleodorante. Isolamento dei margini di tale cavità e lavaggio
della stessa con acqua ossigenata e soluzione antibiotica. Isolamento del peduncolo intestinale
sopradescritto fin nel fondo della cavità e sua liberazione. Esso risulta costituito da buona parte
del corpo appendicolare, interrotto nella sua parte distale, che permane pervia ed in comunicazione
con il lume del cieco. Legatura alla base, resezione ed affondamento del moncone, con doppia
“borsa di tabacco”. Posizionamento di drenaggio in aspirazione nella cavità residua. Peritoneizzazione.
Chiusura a strati della parete.
 
   
 Valori esami di laboratorio   Valori esami di laboratorio
   
 Ecotom.-Complex-mass  Tc-pelvica-Cavità retrocecale
   
 R.M.-Raccolta retroperitoneale  Cavità ascessuale e moncone appendice
   
  Cavità ascessuale e moncone appendice  Moncone appendicolare chiuso
   
 moncone appendicolare aperto   moncone appendicolare aperto

Descrizione macroscopica: il moncone appendicolareè lungo circa 10 cm., il suo aspetto è
caratterizzatodalla presenza di materiale cicatriziale aderente allasuperficie sierosa; il
lume appare rivestito da epiteliomucoso. Non presenta interruzioni di continuità, e
consente di spiegare il meccanismo fisiopatologicoresponsabile del rifornimento
saltuario di materialefecale nella
cavità ascessuale.

 Decorso post-operatorio: decorso regolare, canalizzazione spontanea in 2^ giornata.
Abolizione del drenaggio in 5^ giornata, diissione in 7^ giornata.

Epicrisi
Le caratteristiche peculiari del quadro clinico presentato,in uno con gli elementi anamnestici
della pregressaappendicectomia e dei ricorrenti quadri settici, hanno dimostrato dei chiari
collegamenti che però difficilmenteavrebbero indotto ad una corretta interpretazione della
patologia in osservazione prima dell’esplorazione chirurgica.In occasioni simili, appare
opportuno formulare un algoritmo diagnostico terapeutico con la valorizzazione dei tempi
seguenti:
1-approccio razionale al quadro settico, nell’ipotesi presuntivadi una contaminazione fecale
della cavità ascessuale;
2-monitoraggio del quadro settico, per la verifica a brevetermine dell’efficacia del trattamento;
3-avvio delle metodiche diagnostiche dirette a mostrarela presenza di un’eventuale
fistolizzazione intestinale.
Ciò consente un corretto approccio chirurgico, evitando le eventuali complicanze che
possono seguire al trattamentodi una patologia come questa, certamente di raro riscontro.

  6-Carcinoma della papilla di Vater
(anno di osservazione 1990)

Nome: C.T.
Età: 49
Sesso: M
Professione: commesso

Storia clinica
Da 2 mesi, dolore colico all’epigastrio, irradiato all’ipocondrio destro ed associato a
vomito alimentare. Ricoverato in reparto chirurgico ospedaliero e diagnosticata “micro
litiasi della colecisti con modesta dilatazione del coledoco” viene proposto intervento
chirurgico che il paziente chiede di differire per inderogabili impegni familiari. A distanza
di 40 giorni ricomparsa della sintomatologia e ricovero presso questa Unità Operativa
di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Chirurgica
Diagnostica di laboratorio e strumentale

Gli esami di laboratorio dimostrano un aumento della bilirubinemia diretta (1,10 mg/dl),
delle transaminasi GOT=159 U/l; GPT=329 U/l) e della fosfatasi alcalina (876 U/l).


Diagnostica strumentale
Ecotomografia addome superiore: colecisti fortemente distesa (D.L. 13mm.) con micro
litiasi, dilatazione del coledoco (15 mm.) con echi strutturati nella parte terminale della V.B.P..
Endoscopia
: papilla di Vater voluminosa, rivestita da tessuto friabile ed irregolare. Vie biliari
notevolmente dilatate in toto. Stenosi del coledoco iuxtapapillare. Papillosfinterotomia
endoscopica spinta fino al tessuto sano; si verifica il buon deflusso di bile densa e granulosa.
Si esegue campionamento bioptico. L’esame istologico dimostra la presenza di un
adenocarcinoma G2, infiltrante.
Tc-addome post-papillotomia: assenza di dilatazione delle vie biliari intra ed estraepatiche,
normale aspetto di tutti i visceri esplorati, assenza di linfonodi aumentati di volume.
Angiografia: il cateterismo selettivo dell’arteria splenica dimostra un buon ritorno spleno-portale;
il cateterismo selettivo del tripodo celiaco e dell’arteria epatica comune non dimostra segni di
neovascolarizzazione intraepatica, né pancreatica. Circolo mesenterico superiore regolare.
Stabilita l’indicazione all’intervento chirurgico, viene programmato l’algoritmo preparatorio che
comporta: 7 giorni rpima, attivazione delle metodiche finalizzate all’autotrasfusione (3 unità);
4 giorni prima, inizio di dieta priva di scorie; 24 h prima, trattamento con inibitori della pompa
protonica; 12 h prima, avvio della profilassi antibiotica.

Abnorme dilatazione colecisti  Dilatazione v.b.p.
 Tc-addominale  Angiografia selettiva

Intervento chirurgico
Incisione laparotomia xifo-sotto-ombelicale. Esplorazione dello stomaco, del duodeno,
del pancreas, della via biliare, del fegato, della sierosa peritoneale. Prelievo di piccoli
linfonodi pericoledocici, dell’ilo epatico e della piccola curva gastrica per l’istologia
estemporanea. Ampia manovra di scollamento del complesso duodeno-pancreatico fino
alla visualizzazione della vena cava, delle vene renali e dell’aorta. Palpazione di tutto il
blocco duodeno pancreatico finalizzata all’individuazione di eventuali ulteriori esigenze
di esame bioptico. Scollamento della radice del mesocolon, legatura e sezione del
legamento gastro-colico. Incisione del peritoneo posteriore in corrispondenza dell’istmo
e liberazione del pancreas dal tronco mesenterico portale. Esplorazione della superficie
pancreatica alla ricerca del Wirsung. Legatura e sezione del tronco venoso comune
gastro colico di Henle. Legatura e sezione dell’a. gastroduodenale. Liberazione di via
biliare, vena porta ed arteria epatica. Colecistectomia, legatura e sezione del coledoco.
Applicazione di 4 punti emostatici sui margini di sezione pancreatica e sezione del pancreas.
Preparazione del moncone di pancreas residuo. Si completa lo scollamento del blocco
duodeno-pancreatico fino all’a. mesenterica superiore, con sezione della lamina fibrosa.
Esplorazione e toilette delle stazioni linfatiche di arteria epatica, arteria mesenterica
superiore, tripode celiaco, degli spazi sopra, sotto e retro pancreatici, ed invio di questo
materiale per l’istologia estemporanea. Identificazione della II ansa digiunale e sezione
del digiuno. Liberazione del duodeno terminale e trasferimento sopramesocolico dell’
intestino, dopo derotazione sottomesenterica. Pervenuta comunicazione che tutte le
estemporanee richieste hanno dimostrato una semplice iperplasia linfonodale reattiva,
si decide di procedere ad una ricostruzione della continuità intestinale con conservazione
dello stomaco e del piloro. Anastomosi pancreatico-digiunale termino.terminale con
invaginazione telescopica del moncone pancreatico. Disposizione e verifica degli spazi e
della topografia delle successive anastomosi. Anastomosi bilio-digiunale termino-laterale
con punti staccati. Anastomosi duodeno-digiunale termino-laterale con sierosa a punti
staccati e strato muscolo-muscolare in continua. Ancoraggio dell’ansa anastomotica e
peritoneizzazione degli spazi residui. Applicazione di 2 drenaggi in aspirazione negli
spazi tributari delle tre anastomosi. Sutura a strati della parete.

Esame istologico
Adenocarcinoma a medio grado di differenziazione della papilla di Vater, infiltrante
la parete duodenale fino al limite del parenchima pancreatico.  La restante parte ed
i margini di sezione della testa del pancreas, gli estremi duodenale e digiunale, il
dotto di Wirsung sono esenti da infiltrazione neoplastica. Non si riscontrano altre
strutture linfonodali. Si conferma la diagnosi estemporanea di linfonodi iperplastici.
Esame istologico

Adenocarcinoma a medio grado di differenziazione della papilla di Vater, infiltrante la parete
duodenale fino al limite del parenchima pancreatico.  La restante parte ed i margini di sezione
della testa del pancreas, gli estremi duodenale e digiunale, il dotto di Wirsung sono esenti da
infiltrazione neoplastica. Non si riscontrano altre strutture linfonodali. Si conferma la diagnosi
estemporanea di linfonodi iperplastici.
Controlli
Il controllo endoscopico e Tc dell’addome superiore 45 giorni dopo l’intervento dimostrano:
transiti regolari attraverso le anastomosi raggiungibili; quadro normale degli spazi residui
alla duodeno cefalo pancreasectomia.
Epicrisi
La duodeno cefalo pancreasectomia costituisce l’intervento di scelta per il trattamento
del carcinoma della papilla. Nella nostra esperienza, va considerata importante
l’opportunità di poter eseguire l’anastomosi pancreatico digiunale “invaginante”; mentre
la ricostruzione della continuità gastro intestinale con conservazione del piloro va riservata
ai soggetti in cui la diffusione della neoplasia è limitata, perché costituisce una soluzione
ottimale dal punto di vista funzionale. Ecco perché è indispensabile, nei limiti del possibile,
una diagnosi precoce. Particolare attenzione va riservata alla buona vascolarizzazione del
moncone pancreatico residuo, per il mantenimento nel tempo di una risposta endocrina
efficace. L’alimentazione parenterale totale post operatoria è utile, purché venga limitata
nel tempo. Tutti questi pazienti vanno seguiti a lungo, applicando i protocolli più opportuni
per il monitoraggio: della malattia neoplastica, dell’omeostasi insulinemica, della funzione
digestiva, gastrica, pilorica, biliare.

 Blocco duodeno-pancreatico Liberazione istmo pancreatico
 esplorazione pancreas  Sezione del pancreas
 Aspetto della papilla di Vater  transito gastroduodenale
 Tc-controllo a 40 giorni  1
 2  3

1, 2, 3, 4

Endoscopia a 60 giorni:
aspetto normale del piloro
e
dell'anastomosi duodeno-digiunale

 7-Angiomiolipoma renale
(anno di osservazione 1996)

Nome: P.F.
Età: 25
Sesso: F
Professione: farmacista

Storia clinica
Circa 15 giorni prima del ricovero, comparsa improvvisa e senza causa apparente di dolore
colico al fianco destro con irradiazione lombare omolaterale. Trattamento antispastico, seguito
da scomparsa del dolore colico, sostituito da dolore gravativo con le medesime caratteristiche
di sede e di irradiazione. A 3 giorni di distanza, brusco rialzo termico, preceduto da brivido.
La febbre, con carattere remittente, non ha mai superato i 38,5°C. ed è persistita invariata per 5 giorni,
malgrado trattamento antibiotico ad ampio spettro, intrapreso tempestivamente. Dal 6° giorno in poi,
curva termica costante e continua, tra i 37° ed i 37,8°C., senza particolari variazioni. Da 5 giorni,
intensificazione del dolore: continuo, da distensione, localizzato al fianco destro, con irradiazione
anteriore alla regione ilio cecale e posteriore a tutta l’area lombare omolaterale. In presenza di
leucocitosi neutrofila (16.000 leucociti con 85% di neutrofili), il medico curante suggerisce il ricovero
presso questa Divisione di Chirurgia Generale.

Diagnostica clinica e strumentale
Clinica: assenza di reperti patologici all’ispezione, il soggetto si presenta apirettico.
L’esame dell’addome mostra una riduzione della trattabilità a livello dell’ipocondrio
e fianco destro, che tuttavia non impedisce di apprezzare una tumefazione localizzata
a carico del polo inferiore del rene omolaterale. Quest’ultima, di consistenza
parenchimale e della forma e dimensione di una piccola arancia, risulta particolarmente
dolente.
Laboratorio: presenza di pigmento ematico nelle urine; alla conta leucocitaria: 18.000
leucociti con l’86% di neutrofili; normali tutti gli altri parametri biochimici esplorati.
Ecotomografia addome superiore ed inferiore: rene destro di dimensioni aumentate per
la presenza, in corrispondenza del polo inferiore, di una formazione ipoecogena, a contorni
regolari, margini netti, struttura disomogenea, del diametro di 50 mm., che all’eco
colordoppler appare riccamente vascolarizzata. Inoltre, nel contesto del parenchima, al
limite tra esso e tale formazione, è presente un’area iperecogena tondeggiante con
diametro di 22 mm.. Assenza di altri reperti patologici.
Tc-addome superiore: in corrispondenza del polo inferiore del rene destro è presente una
neoformazione di densità disomogeneamente parenchimatosa con all’interno un’area di
densità sovraliquida. La neoformazione ha un diametro massimo di 5 cm. ed è vascolarizzata.
Essa intrattiene rapporti con la fascia di Gerota, che risulta ispessita, con il margine inferiore
del fegato, con il muscolo psoas. Nello spazio perirenale si osserva un circolo neoformato;
non si rilevano linfonodi iperplastici. Fegato, milza, pancreas, rene sinistro e surreni normali.
Con diagnosi di neoplasia del rene destro, la paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico.

   
 Aspetti ecotomografici della massa  Aspetti ecotomografici della massa
Aspetti ecotomografici della massa   Tc-addominale-massa neoplastica
  Tc-addominale-aspetto cavitario massa neoplastica   Tc-addominale-estensione mediale
  Tc-addominale-estensione ilare   Tc-addominale-estensione sopra-ilare

  Tc-addominale-estensione al polo superiore

  Tc-addominale-estensione superiore

Intervento chirurgico
Laparotomia xifo-sottoombelicale. All’esplorazione dei visceri addominali e del fegato,
assenza di reperti patologici e di eventuali lesioni ripetitive. A livello della flessura destra
del colon è possibile apprezzare una voluminoso tumefazione emergente dai piani
posteriori, che solleva il rivestimento peritoneale. Tale tumefazione ha dimensioni e
forma di una grossa arancia, è a superficie irregolare, è sede di intensi fenomeni
flogistici che la fanno aderire tenacemente alla superficie posteriore del colon e del
mesocolon destro. Sezione e scollamento del peritoneo posteriore lungo tutta la doccia
paracolica destra. Scollamento del complesso duodeno-pancreatico mediante un’ampia
manovra di kocher. Accurata dissezione e liberazione di tutto il colon destro dal piano
posteriore. Con manovre particolarmente delicate ed traumatiche si procede all’isolamento
dei vasi venosi del mesocolon destro, particolarmente adesi alla tumefazione. Liberazione
della metà destra del colon trasverso. Alla fine di questa manovra è possibile osservare la
massa renale, notevolmente dislocata in basso, che appare sostituita, nella sua pressoché
totalità, da una tumefazione di colorito rosso-brunastro bernoccoluta, di consistenza variabile
dal duro-ligneo al duro-elastico, riccamente vascolarizzata, aderente al grasso peri-renale.
Esposizione del peduncolo vascolare renale, notevolmente aumentato di volume, che si
trova dislocato in basso fino a formare un angolo acuto con l’asse della cava e dell’aorta.
Isolamento dell’arteria renale destra e della vena omo-laterale, caricamento di entrambi i
vasi su fettucce elastiche. L’esplorazione manuale consente di verificare l’assenza di
infiltrazione neoplastica della vena renale, per tutta la sua estensione, fino allo sbocco nella
cava. Identificazione, isolamento e visualizzazione dell’uretere destro in tutta la sua estensione,
identificazione ed isolamento della vena ovarica destra. Legatura dell’arteria renale in prossimità
della parete aortica. Legatura della vena renale al suo sbocco nella cava. Liberazione e
mobilizzazione in blocco della tumefazione renale con i tessuti ed il cellulare lasso ad essa
aderenti, a cominciare dal polo superiore del rene fino, in basso, a livello della fossa iliaca.
Legatura e sezione dell’uretere. A questo punto il piano posteriore residuo risulta costituito dal
piano muscolare profondo, dai tronchi vasali cavale e aortico, dai vasi iliaci. Posizionamento di
un drenaggio in aspirazione nella cavità retro peritoneale. Riposizionamento del blocco duodeno
pancreatico e del colon. Chiusura del peritoneo posteriore lungo tutta la doccia parieto-colica.
Appendicectomia. Sutura a strati della parete addominale.

Descrizione macroscopica
La massa asportata è costituita da una tumefazione rosso-brunastra, bernoccoluta,
dura, nel contesto della quale è possibile distinguere ancora una minima porzione
di parenchima renale, in corrispondenza del polo superiore. Il resto è occupato da
tessuto neoformato, con notevole componente sclero-connettivale che, in parte, lo
infiltra, mentre lo sostituisce del tutto dalla regione mediana fino in basso. Alla
sezione è possibile confermare i dati dell’ispezione: il parenchima renale residuo
appare estremamente ridotto e non conserva più i caratteri originali.
Rene, cm 15x6x4; uretere, cm. 12; arteria renale, cm. 1,5; vena renale, 0,9 cm.; si
eseguono numerosi prelievi dai margini di sezione, dal parenchima, dalla massa
neoplastica.
Diagnosi istologica: angiolipoma a prevalente componente miocitaria (positività
immunoistochimica per HMB45). La neoplasia è delimitata dalla capsula renale
ed appare estesamente necrotica; presenza di modesto pleomorfismo e di moderata
attività mitotica. Appendicopatia cronica.
Decorso postoperatorio
Decorso postoperatorio regolare. Assenza di temperatura febbrile per tutto il periodo
post operatorio. Mobilizzazione della paziente a distanza di 8h dall’intervento; dopo
12 h viene abolito il sondino naso-gastrico. Asportazione del drenaggio alla 24^ ora.
Canalizzazione spontanea a 36 h ed abolizione del catetere vescicale.
Inizio dell’alimentazione naturale che viene ben tollerata. In 3^ giornata controlli
Epicrisi
L’angiomiolipoma renale è una rara neoplasia disontogenetica che prende origine
da insule di blastoma metanefrogeno, dotato di pluripotenza evolutiva, così
denominato per la presenza in esso di quote strutturali vascolari variamente associate
ad altre di tipo lipomatoso e muscolare. La diagnosi preoperatoria di tali neoplasie è
praticamente impossibile, anche se si può sospettarne la presenza in rapporto con le
caratteristiche morfologiche ed evolutive proprie della massa. In particolare, l’assenza
di fenomeni infiltrativi e la presenza di un esteso circolo neoformato. Si tratta di neoplasie
in genere benigne, che danno segno della loro presenza per la comparsa di emorragie
al loro interno, capaci di determinare la comparsa di dolore colico e di fenomeni di tipo
settico per sovra infezione. La diagnosi corretta si avvale delle metodiche istologiche,
con eventuale ricorso a tests immunoistochimici in grado di dimostrare la presenza di
alcune sue componenti. Nel presente caso è stata evidenziata la positività istochimica
per HMB-45 Dopo l’intervento chirurgico, questi pazienti vanno seguiti ad intervalli di
tempo regolari sia per il monitoraggio della malattia neoplastica, che per la valutazione
della funzione renale residua. Infine, non va trascurata la possibilità di un interessamento
renale bilaterale, assai più grave, per la perdita della funzione renale, anche se, in questo
malaugurato caso, trovano indicazione interventi conservativi. di laboratorio.

vena renale isolata-sotto l'arteria già isolata  vena renale isolata in prossimità della vena cava
 Immagine macroscopica del rene asportato  (dorsale)   Immagine macroscopica del rene asportato (ilare)
 Immagine macroscopica del rene asportato (sezione)  Istologia: positività imm.istoch. per HMB-45

 

 

 

 


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